II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN ISTRI/SUAMI KE : PENGHASILAN TANDA TANGAN
O ISTRI/SUAMI
1.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri, ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri, ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
(Khusus Anak Angkat
1.
2.
3.

C. S P E S I M E N – P E G A W A I
Pas TANDA TANGAN PARAF
Photo
(2 x 3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Cikalongwetan 2016

Kepala Kantor/Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan