PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Telp : (0265)544709 Mangunreja 46462
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id

SURAT HASIL PEMERIKSAAN

No. 800 / 47 / I / PKM / 2021

Pada Hari ini kamis, tanggal 14 Januari 2021 Pukul 10.50 bertempat di polres Kab.
Tasikmalaya, telah dilakukan pemeriksaan Rapid Antibodi Sars.COV-2 terhadap tahanan dibawah
ini:

N
NAMA UMUR ALAMAT HASIL
O
Kp. Cipatat Rt. 017 Rw.001
1. Nurul Ibad Bin Oyo 21 th Non Reaktif
Ds.Taraju Kab. Tasikmalaya
Kp. Bjong Nangka Rt.001 Rw. 016
2. Acep Roniansyah Bin Eman 35 Ds.Tonjongsari Kec. Cikalong Kab. Non Reaktif
Tasikmalaya
Kp. Bunisari Rt.001 Rw. 005
3. Abeng Maosul Bin Umar 38 Ds.Singasari Kec. Singaparna Kab. Non Reaktif
Tasikmalaya

Demikian surat keterangan hasil ini dibuat dengan sebenarnya.

Mangunreja, 14 Januari 2021

Dokter Pemeriksa Kepala UPTD Puskesmas Mangunreja

dr. Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes
NIP. 19770830 200903 2 004 NIP. 19801220 200501 2 010