(KOP SURAT)
===================================================================
di-
TASIKMALAYA
Nama : ……………
Nip : ……………
Pangkat/gol : ……………
Jabatan : ……………
Instansi : ……………
Pendidikan terakhir : ……(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
Tempat perkuliahan : ……………
Program pendidikan : ……………
Kepala .....
Tasikmalaya, ...................
Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas/Badan/ ……….
Perihal : Permohonan Izin Belajar
(Kuliah di luar Jam Dinas) di -
TASIKMALAYA
1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/
tugas dinas sehari-hari;
==========================================================
SURAT KETERANGAN
Menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Program/Jurusan :
Semester :
Adalah calon/mahasiswa aktif perguruan tinggi ………. , dan tempat perkuliahan dilaksanakaan
sesuai dengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang tercantum dalam izin operasional).
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /….….
==========================================================
JADWAL PERKULIAHAN
Program pendidikan :
Semester :
Tahun pelajaran :
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /….….
==========================================================
2. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional
dari lembaga yang berwewenang.
Tasikmalaya, .........................