SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAGI TIGA GA.

ll

Yang bertanda (angan dibawah ini

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan ruang :
4. Jabatan/Pekeijaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri dan anak-anak saya,
sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku, yaitu sebagai berikut:
1. Sepertiga gaji untuk bagian saya (suami) sebagai penggungat

2. Sepertiga gaji untuk bekas istri.

3. Sepertiga gaji untuk anak saya yang diterimakan kepada pihak suami/istri

4. Apabila anak telah berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau lelah berusia 25 (dua puluh lima) tahun
dan anak saya masih bersekolah, anak telah/menikah kawin, atau telah mempunyai penghasilan
sendiri maka pembayaran bagian gaji untuk anak saya dihentikan.
5. Apabila bekas istri saya menikah lagi, maka pembayaran bagian gaji di hentikan mulai bulan
berikutnya setelah bekas istri saya menikah lagi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tasikmalaya,.................................
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
(Pihak Isteri) (Pihak Suami)

.............................................. ..............................................
Mengetahui
(Pihak Atasan Langsung Suami)

.......................................................