PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/098.1

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JANUARI tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan Tahun 2014 Rp. 79.801.059,- Realisasi Belanja Bulan Lalu -
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 29.026.000,- Realisasi Belanja Bulan Januari -
Januari 2015 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 29.026.000,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 -
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 -
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 -

Jumlah Pendapatan Rp29.026.000,- Jumlah Belanja -

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.

Wonogiri, tgl 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/144

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan FEBRUARI tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.801.059,-
Realisasi pendapatan sampai Rp.58.124.000,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.20.802.428,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp.29.026.000,- Realisasi belanja bulan lalu Rp.
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 29.098.000,- Realisasi Belanja Bulan Februari Rp. 20.802.428,-
Februari 2015 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 29.098.000,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.415.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 2.697.428,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp. 690.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 58.124.000,- Jumlah Belanja Rp. 20.802.428,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, tgl 28 Februari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/229

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan MARET tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.801.059,-
Realisasi pendapatan sampai Rp.87.341.500,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.49.525.833,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp.58.124.000,- Realisasi belanja bulan lalu Rp.20.802.428,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 29.217.500,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 28.723.405,-
Maret 2015 Maret 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 29.217.500,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.458.800,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 1.380.605,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp. 9.884.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 87.341.500,- Jumlah Belanja Rp. 49.525.833,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 31 Maret 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/291

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan APRIL tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.801.059,-
Realisasi pendapatan sampai Rp.127.435.500,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.78.034.477,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 87.341.500,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 49.525.833,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 40.094.000,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 28.508.644,-
April 2015 April 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 40.094.000,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 1.718.644,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp. 9.550.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 127.435.500,- Jumlah Belanja Rp. 79.034.477,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 30 April 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/304

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan MEI tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.801.059,-
Realisasi pendapatan sampai Rp.168.719.500,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.106.155.349,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 127.435.500,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 78.034.477,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 41.284.000,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 28.120.872,-
Mei 2015 Mei 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 41.284.000,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 1.130.872,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp. 9.750.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 168.719.500,- Jumlah Belanja Rp.106.155.349.,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 30 Mei 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/349

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JUNI tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.273.895,-
Realisasi pendapatan sampai Rp.209.954.000,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.131.078.441,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 168.719.500,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 106.155.349,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 41.234.500,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 24.923.092,-
Juni 2015 Juni 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 41.234.500,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 2.834.592,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp. 4.848.500,-
Jumlah Pendapatan Rp. 209.954.000,- Jumlah Belanja Rp.131.038.441.,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 30 Juni 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/106

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JULI tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.273.895,-
Realisasi pendapatan sampai Rp.251.205.000,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.156.461.543,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 209.954.000,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 131.078.441,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 41.251.000,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 25.383.102,-
Juli 2015 Juli 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 41.251.000,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 1.143.102,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp. 7.000.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 251.205.000,- Jumlah Belanja Rp.156.461.543,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 31 Juli 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/470

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan AGUSTUS tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.273.895,-
Realisasi pendapatan sampai Rp. 277.427.500,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.175.224.543.,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 251.205.000,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 156.461.543,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 26.222.500,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 18.763.000,-
Agustus 2015 Agustus 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 26.222.500,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 1.523.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 -
Jumlah Pendapatan Rp. 277.427.500,- Jumlah Belanja Rp.175.224.543,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 31 Agustus 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/539

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.273.895,-
Realisasi pendapatan sampai Rp. 333.653.000,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.204.558.163,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 277.427.500,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 175.224.543,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 56.225.500,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 29.333.620,-
September 2015 September 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 56.225.500,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 4.593.620,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp.7.500.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 333.653.000,- Jumlah Belanja Rp.204.558.163,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 30 September 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/317

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.273.895,-
Realisasi pendapatan sampai Rp. 375.616.500,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.231.304.163,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 333.653.000,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 204.558.163,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 41.963.500,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 26.746.000,-
Oktober 2015 Oktober 2015
1.02.1.02.01.00.00.4.1.4.20.22 Rp. 41.963.500,- 1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01 Rp. 2.756.000,-
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01 Rp.6.750.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 375.616.500,- Jumlah Belanja Rp. 231.304.163,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 31 Oktober 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/400

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014 Rp. 79.273.895,-
Realisasi pendapatan sampai Rp. 417.531.500,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.290.655.863,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 375.616.500,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 231.304.163,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 41.915.000,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 59.351.700,-
November 2015 November 2015
1.02.01.00.4.1.4.20.01.22 Rp.41.915.000,- 1.02.01.00.4.1.4.20.01.22.5.2.1.07.01 Rp. 17.240.000,-
1.02.01.00.4.1.4.20.01.22.5.2.2.26.01 Rp. 5.111.700,-
1.02.01.00.4.1.4.20.01.22.5.2.3.45.01 Rp. 37.000.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 417.531.500,- Jumlah Belanja Rp. 290.655.863,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 30 November 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/001

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor/tgl DPA-SKPD : SPD.33/BL/TAHUN 2015/tanggal 26-01-2015
4. Kegiatan : Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah saya
terima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Saldo Pendapatan tahun 2014
Realisasi pendapatan sampai Rp. 459.316.000,- Realisasi belanja sampai bulan Rp.357.845.296,-
dgn bulan ini ini
Realisasi pendapatan bulan lalu Rp. 417.531.500,- Realisasi belanja bulan lalu Rp. 290.655.863,-
Realisasi Pendapatan Bulan Rp. 41.784.500,- Jumlah Realisasi Belanja Bulan Rp. 67.189.433,-
Desember 2015 Desember 2015
1.02.01.00.4.1.4.20.01.22 Rp.41.784.500,- 1.02.01.00.4.1.4.20.01.22.5.2.1.07.01 Rp. 59.150.000,-
1.02.01.00.4.1.4.20.01.22.5.2.2.26.01 Rp. 4.669.433,-
1.02.01.00.4.1.4.20.01.22.5.2.3.45.01 Rp. 3.370.000,-
Jumlah Pendapatan Rp. 459.316.000,- Jumlah Belanja Rp. 357.845.296,-

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.
Wonogiri, 31 Desember 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006