BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor :1981/ 1057/2020

Pada hari ini Kamis tanggal 20 bulan Agustus tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Diny Auliya Rohmah

SIPA/SIK : 19811131

Nama Sarana : RSUD dr SEHAT

Alamat Sarana : Jl. Cendrawasih Surabaya, Jawa Timur

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Abdilah, MSc, Apt (saksi dari Kemenkes)

Jabatan : Staf bidang Farmalkes
NIP : 4567

2. Nama : Hasan, Apt (saksi dari Badan POM)

Jabatan : Kepala bidang sendik
NIP : 2345

3. Nama : Nunung, Apt (saksi dari sarana bersangkutan)

Jabatan : Apoteker Pendamping
SIPA/SIKTTK : 5678

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 15.30 bertempat di Halaman RSUD dr
SEHAT kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara Insinerator

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan

2. Badan POM RI

3. Dinas Kesehatan Provinsi. Surabaya

4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Surabaya 20 Agustus 2020

Penanggung Jawab / Pimpinan

CAP

Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc (Diny Auliya Rohmah)

SIK/SIPA/NIP 19811131

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(Abdilah, MSc, Apt)

2. Petugas Badan POM

(Hasan, Apt)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(Nunung, Apt )
 Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:
Nomor : 1981/ 1057/2020
Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan (Rusak/Expire)

1 Codein tab 10 mg Tablet 50 Rp 62.450,- Kadaluwarsa

sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Surabaya, 20 Agustus 2020

Penanggung Jawab / Pimpinan

CAP

Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc (Diny Auliya Rohmah)

SIK/SIPA/NIP 19811131

Saksi-saksi:

4. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(Abdilah, MSc, Apt)

5. Petugas Badan POM

(Hasan, Apt)

6. Petugas sarana yang bersangkutan

(Nunung, Apt )
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA

Nomor :1981/ 1057/2020

Pada hari ini Kamis tanggal 20 bulan Agustus tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Diny Auliya Rohmah

SIPA/SIK : 19811131

Nama Sarana : RSUD dr SEHAT

Alamat Sarana : Jl. Cendrawasih Surabaya, Jawa Timur

Dengan disaksikan oleh:

4. Nama : Abdilah, MSc, Apt

Jabatan : Staf bidang Farmalkes
NIP : 4567

5. Nama : Hasan, Apt

Jabatan : Kepala bidang sendik
NIP : 2345

6. Nama : Nunung, Apt

Jabatan : Apoteker Pendamping
SIPA/SIKTTK : 5678

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 15.30 bertempat di Halaman RSUD dr
SEHAT kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara Insinerator

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan

2. Badan POM RI

3. Dinas Kesehatan Provinsi. Surabaya

4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Surabaya 20 Agustus 2020

Penanggung Jawab / Pimpinan

CAP

Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc (Diny Auliya Rohmah)

SIK/SIPA/NIP 19811131

Saksi-saksi:

7. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(Abdilah, MSc, Apt)

8. Petugas Badan POM

(Hasan, Apt)

9. Petugas sarana yang bersangkutan

(Nunung, Apt )
 Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika:
Nomor : 1981/ 1057/2020
Daftar Psikotropika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan (Rusak/Expire)

1 Alprazolam 1 mg Tablet 50 Rp 121.500,- Kadaluwarsa

sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Surabaya, 20 Agustus 2020

Penanggung Jawab / Pimpinan

CAP

Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc (Diny Auliya Rohmah)

SIK/SIPA/NIP 19811131

Saksi-saksi:

10. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(Abdilah, MSc, Apt)

11. Petugas Badan POM

(Hasan, Apt)

12. Petugas sarana yang bersangkutan

(Nunung, Apt )
Nomor : 1/ APA/ XII/ 2018 Surabaya, 20 Agustus 2020
Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal : Pemberitahuan dan permohonan saksi

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan/BBPOM

Di tempat

Assalamu’alaikum Wr., Wb.

Berdasarkan Permenkes no 3 tahun 2015 pasal 37 tentang pemusnahan obat
narkotika, psikotropika dan prekursor karena sudah rusak atau kadaluarsa. Dengan
ini, kami menyampaikan pemberitahuan dan permohonan saksi pemusnahan obat
golongan Narkotika, Psikotropika kepada Dinas kesehatan/BBPOM
Pemusnahan Insya Allah akan kami adakan pada:
Hari/Tanggal : Kamis 20 Agustus 2020
Waktu : 15.30
Tempat : Di Halaman RSUD dr Sehat
Bersama surat ini kami sertakan pula daftar obat yang akan dimusnahkan (terlampir)

Demikian surat pemberitahuan dan permohonan saksi ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.,

Apoteker Pengelola Apotek

CAP

(Diny Auliya Rohmah)

SIPA: 19811131

Tembusan :

1. Arsip.
 Lampiran

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

1. Codein tab 10 mg 50 Tablet Kadaluwarsa

2. Alprazolam 1 mg 50 Tablet Kadaluwarsa