PT.

Andiarta Muzizat
Ninja Xpress
Jl. Palembang – Jambi, KM. 112 Boor 2 Sungai Lilin, Muba

Formulir Data Diri Calon Karyawan

Sesuai dengan persyaratan Administrasi perusahaan, Silahkan isi data diri anda secara
lengkap dan jelas di formulir ini.

Data Diri Anda

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
:
No. HP / WA :
Pendidikan Terakhir :
Status : Menikah / Belum Menikah / Duda atau Janda
Nama Istri / Suami :

Pernyataan Calon Karyawan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data diatas adalah sebenar-
benarnya, dan dapat dipertanggung jawabkan dikemudian hari.

Sungai Lilin,
Lapiran Foto

3x4
Materai 10.000

Nama :
NIK KTP :

Page 1/3
 PT. Andiarta Muzizat
Ninja Xpress
Jl. Palembang – Jambi, KM. 112 Boor 2 Sungai Lilin, Muba

Ceklist Kelengkapan Dokumen Calon Karyawan

Catatan :
Dokumen wajib dikirimkan ke kantor Ninja Xpress dalam bentuk fotocopy, beserta
Formulir data karyawan dan ceklist kelengkapan dokumen ini.
Ada / Tidak Ada
Nama Dokumen Keterangan Jika Tidak ada
Isi dengan Tanda ( √ )

Surat Lamaran Pekerjaan  Ada |  Tidak Ada

Daftar Riwayat Hidup  Ada |  Tidak Ada

Surat Pernyataan dari Keluarga  Ada |  Tidak Ada

Fotocopy KTP  Ada |  Tidak Ada

Fotocopy Kartu Keluarga  Ada |  Tidak Ada

Fotocopy SIM / Surat Pernyataan

 Ada |  Tidak Ada
tidak ada SIM

Fotocopy STNK Motor  Ada |  Tidak Ada

Fotocopy Ijazah Terakhir  Ada |  Tidak Ada

Surat Pengalaman Kerja ( Jika Ada )  Ada |  Tidak Ada

SKCK ( Jika Ada )  Ada |  Tidak Ada

Page 2/3
 PT. Andiarta Muzizat
Ninja Xpress
Jl. Palembang – Jambi, KM. 112 Boor 2 Sungai Lilin, Muba

SURAT PERNYATAAN JAMINAN ANGGOTA KELUARGA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ________________________________
No KTP : ________________________________

Alamat lengkap : ________________________________

Pekerjaan : ________________________________
Hubungan Keluarga : ________________________________
No Handphone : ________________________________

Adalah sebagai penjamin dari Karyawan Ninjaxpress dibawah ini atas nama :

Nama : ________________________________
Station : ________________________________
Posisi / Jabatan : ________________________________
Nama Atasan Langsung : ________________________________

Sebagai penjamin dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tanda tangan dan keterangan ini benar dan saya tanda tangani tanpa paksaan
2. Saya sanggup menjamin sepenuhnya apabila nama diatas melakukan perbuatan
yang merugikan perusahaan dan perorangan
3. Saya bertanggung jawab penuh apabila nama diatas melakukan perbuatan
merugikan perusahaan tempatnya bekerja dengan mengganti semua kerugian yang
diakibatkan nama diatas
Demikian surat pernyataan jaminan anggota keluarga ini dibuat, dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Sungai Lilin, ____________ 2022

Keluarga Penjamin Karyawan Atasan Langsung

Materai 10.000

________________ _________________ _________________

Page 3/3
 PT. Andiarta Muzizat
Jl. Palembang – Betung, Pangkalan Balai,
Banyuasin III, Banyuasin.
SURAT PERNYATAAN
BELUM MEMILIKI SURAT IZIN MENGEMUDI ( SIM )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________
NIK KTP : __________________________________________________
No. HP : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Station : __________________________________________________
Posisi / Jabatan : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwasannya saya selaku Calon Karyawan yang akan bergabung di PT. Andiarta
Muzizat, Belum Memiliki Surat Izin Mengemudi ( SIM ) type C, maka dari itu segala kejadian Kecelakaan
Lalu Lintas, serta segala hal yang terjadi dilapangan yang mengakibatkan kerugian bagi diri saya, Akan
Menjadi Tanggung Jawab Saya Sendiri, Dan Bukan Menjadi Tanggung Jawab Dari PT. Andiarta Muzizat.
dan saya menyatakan akan membuat Surat Izin Mengemudi ( SIM ) type C, Selambat-lambatnya
Tanggal______/____________________/ 2022 , dan apabila di tanggal tersebut saya belum memiliki
Surat Izin Mengemudi ( SIM ) Type C, maka saya siap untuk mengundurkan diri dari PT. Andirata Muzizat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta surat pernyataan ini dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Sungai Lilin,____,_______, 2022

Hormat Saya, Mengetahui Atasan Langsung,

Materai 10.000

___________________________ ___________________________