FORMULIR PEMANTAUAN GARAM YODIUM

DITINGKAT MASYARAKAT/DESA
BULAN ………………………..TAHUN 2013

BENTUK GARAM NAMA NO.MRK TEMPAT MEMBELI HASIL UJI

NO NAMA KEPALA KELUARGA
HALUS CURAI/KROSOK BRIKET MRK DGNG DGNG PASAR WARUNG T.SAYUR LAIN-LAIN CKP KRG TDK ADA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

JUMLAH

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS Petugas

(…………………………………………….) ( …………………………………………………..)
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN GIZI
BULAN :........................................... TAHUN 20.... form baru 2020

PUSKESMAS :………………………………

NO VARIABEL JUMLAH TOTAL

1 Jumlah Kader yang ada / aktif

2 Jumlah Jumlah Posyandu yang ada / yang melapor

3 Jumlah sasaran 0 - 6 Bln laki-Laki/Peremp /

4 Jumlah sasaran 6 - 11 Bln Laki-Laki / Peremp /

5 Jumlah sasaran Baduta 0 - 23 Bln Laki-Laki / Peremp /

6 Jumlah sasaran Balita 24 - 59 Bln laki-laki Peremp /

7 Jumlah sasaran Balita 0 - 59 Bln laki-laki Peremp /

8 Jumlah Balita Ditimbang 0 - 59 Bln L/P /

9 Jumlah Bayi ditimbang 0 - 6 Bln laki laki / Peremp /

10 Jumlah Bayi ditimbang 6 - 11 Bln Laki-Laki / Peremp /

11 Jumlah Baduta ditimbang 0 - 23 Bln laki-laki perempuan /

12 Jumlah Baduta ditimbang 24 - 59 Bln laki-laki perempuan /

13 Jumlah Anak 0 - 23 Bln Menurut PB/U Pendek L/P /

14 Jumlah Anak 0 - 23 Bln Menurut PB/U Sangat Pendek L/P /

15 Jumlah Anak 0 - 23 Bln Menurut PB/U Normal L/P /

16 Jumlah Anak 0 - 23 Bln Menurut PB/U Tinggi L/P /

17 Jumlah Anak 24 -59 Bln Menurut PBU Pendek L/P /

18 Jumlah Anak 24 - 59 Bln Menurut PB/U Sangat Pendek L/P /

19 Jumlah Anak 24 - 59 Bln Menurut PB/U Normal L/P /

20 Jumlah Anak 24 - 59 Bln Menurut PB/U Tinggi L/P /

21 Jumlah Anak 0 - 59 Bln Menurut TB/U Pendek L/P /

22 Jumlah Anak 0 - 59 Bln Menurut TB/U Sangat Pendek L/P /

23 Jumlah Anak 0 - 59 Bln Menurut TB/U Normal L/P /

24 Jumlah Anak 0 - 59 Bln Menurut TB/U Tinggi L/P /

 2

NO VARIABEL JUMLAH TOTAL

25 Bayi Kurus 0 -23 Bln menurut BB/PB Laki/Peremp /

26 Bayi Sangat Kurus 0- 23 Menurut BB/PB Laki/Peremp /

27 Bayi Normal 0 - 23 menurut BB/PB laki premp /

28 Bayi Gemuk 0 - 23 menurut BB/PB Laki Peremp /

29 Bayi Kurus 24 - 59 Bln menurut BB/PB Laki/Peremp /

30 Bayi Sangat Kurus 24 - 59 Menurut BB/PB Laki/Peremp /

31 Bayi Normal 24 - 59 menurut BB/PB laki premp /

32 Bayi Gemuk 24 - 59 menurut BB/PB Laki Peremp /

33 Anak Kurus 0 - 59 Bln menurut BB/TB Laki/Peremp /

34 Balita Sangat Kurus 0 - 59 Menurut BB/PB Laki/Peremp /

35 Balita Normal 0 - 59 menurut BB/PB laki premp /

36 Balita Gemuk 0 - 59 menurut BB/PB Laki Peremp /

37 Anak Kurus 0 -23 Bln mendapat PMT bln ini Laki/Peremp /

38 Anak Kurus 24 - 59 Bln Mendapat PMT bln ini Laki/Peremp /

39 Sangat Kurus 0 - 59 Bln mendapat PMT bln ini Laki/Peremp /

40 Jumlah TK dan PAUD ditimbang L/P /

41 Nifas Dapat Vitamin A

42 Ibu Hamil Dapat Fe 1

43 FE 3

44 Bumil Kek yang Mendapat PMT

45 Remput yang Mendapat Tablet tambah darah ( FE )

46 Jumlah Bayi yang mendapat Inisiasi Menyusu Dini ( IMD ) L/P /

47 Jumlah Bayi 0 - 6 Bln masih mendapt Asi Ekslusif (?) /

48 Jumlah bayi 0 - 6 Bln yang sudah diberi Makanan selain Asi (X) /

49 Jumlah bayi 0 - 6 bulan yang tidak datang saat penimbangan ( A ) /

50 Jumlah Sampel Rumah Tangga yang diambil tes Yodium

51 Jumlah Rumah Tangga yang garam mengandung yodium

52 Jumlah Rumah Tangga dgn tidak mengandung yodium

53 Jumlah Desa Dgn Garam Yodium Baik

54 Jumlah Penderita Gondok L/P /

 3

NO VARIABEL JUMLAH TOTAL

55 Jumlah anak BB/U 0 - 23 bulan status gizi Baik L/P /

56 Jumlah anak BB/U 0 - 23 bulan status gizi Kurang L/P /

57 Jumlah anak BB/U 0 - 23 bulan status gizi lebih L/P /

58 Jumlah anak BB/U 0 - 23 bulan status gizi Buruk L/P /

59 Jumlah anak BB/U 24 - 59 bulan status gizi Baik L/P /

60 Jumlah anak BB/U 24 - 59 bulan status gizi Kurang L/P /

61 Jumlah anak BB/U 24 - 59 bulan status gizi lebih L/P /

62 Jumlah anak BB/U 24 - 59 bulan status gizi Buruk L/P /

63 Jumlah anak BB/U 0 - 59 bulan status gizi Baik L/P /

64 Jumlah anak BB/U 0 - 59 bulan status gizi Kurang L/P /

65 Jumlah anak BB/U 0 - 59 bulan status gizi lebih L/P /

66 Jumlah anak BB/U 0 - 59 bulan status gizi Buruk L/P /

- semua item harus diisi

Ambon,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,,
MENGETAHUI Pengelola Gizi Puskesmas
PIMPINAN PUSKESMAS

................................ …………………………
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
LAPORAN CAKUPAN LB Gizi Format Baru 2020
PUSKESMAS : …………………………………………..
BULAN :................................................................TAHUN 20....

NO VARIABEL JUMLAH TOTAL

1 Jumlah Anak 0 - 59 Bulan ( S ) Laki/Permp /

2 Jumlah Anak 0 - 59 Bulan Yang mempunyai KMS bulan ini ( K ) Laki/Permp /

3 Jumlah Anak 0 - 59 Bulan Yang ditimbang bulan ini ( D ) Laki/Permp /

4 Jumlah Anna 0 - 59 Bulan yang Tidak ditimbang bulan lalu ( O ) laki / Peremp /

5 Jumlah anak 0 - 59 Bulan yang baru timbang bulan ini ( B ) Laki /Peremp /

6 Jumlah anak 0 - 59 Bulan yang ditimbang bulan lalu dan hadir bulan ini ( D ") ∑ = D - ( O + B ) laki/Peremp /

7 Jumlah anak 0 - 59 bulan yang naik BB mengikuti garis pertumbuhan bulan ini ( N ) Laki-Laki / Peremp /

8 Jumlah anak 0 - 59 bulan yang tidak naik berat badannya ( T ) bulan ini laki - laki / Perempuan /

9 Jumlah anak 0 - 59 bulan yang 2 kali tidak naik berat badannya ( 2 T ) bulan ini Laki - laki/Peremp /

10 Jumlah anak 0 - 59 bulan yang berada dibawah garis merah bulan ini ( BGM ) Laki-Laki / Peremp /

11 Jumlah Anak 0 - 23 Bulan ( S ) Laki/Permp /

12 Jumlah Anak 0 - 23 Bulan Yang mempunyai KMS bulan ini ( K ) Laki/Permp /

13 Jumlah Anak 0 - 23 Bulan Yang ditimbang bulan ini ( D ) Laki/Permp /

14 Jumlah Anna 0 - 23 Bulan yang Tidak ditimbang bulan lalu ( O ) laki / Peremp /

15 Jumlah anak 0 - 23 Bulan yang baru timbang bulan ini ( B ) Laki /Peremp /

16 Jumlah anak 0 - 23 Bulan yang ditimbang bulan lalu dan hadir bulan ini ( D ") ∑ = D - ( O + B ) laki/Peremp /

17 Jumlah anak 0 - 23 bulan yang naik BB mengikuti garis pertumbuhan bulan ini ( N ) Laki-Laki / Peremp /

18 Jumlah anak 0 - 23 bulan yang tidak naik berat badannya ( T ) bulan ini laki - laki / Perempuan /

19 Jumlah anak 0 - 23 bulan yang 2 kali tidak naik berat badannya ( 2 T ) bulan ini Laki - laki/Peremo /

20 Jumlah anak 0 - 23 bulan yang berada dibawah garis merah bulan ini ( BGM ) Laki-Laki / Peremp /

NO VARIABEL JUMLAH TOTAL

21 Jumlah Anak 24 - 59 Bulan ( S ) Laki/Permp /

22 Jumlah Anak 24 - 59 Bulan Yang mempunyai KMS bulan ini ( K ) Laki/Permp /

23 Jumlah Anak 24 - 59 Bulan Yang ditimbang bulan ini ( D ) Laki/Permp /

24 Jumlah Anna 24 - 59 Bulan yang tidak ditimbang bulan lalu ( O ) laki / Peremp /

25 Jumlah anak 24 - 59 Bulan yang baru timbang bulan ini ( B ) Laki /Peremp /
 2

26 Jumlah anak 24 - 59 Bulan yang ditimbang bulan lalu dan hadir bulan ini ( D ") ∑ = D - ( O + B ) laki/Peremp /

27 Jumlah anak 24 - 59 bulan yang naik BB mengikuti garis pertumbuhan bulan ini ( N ) Laki-Laki / Peremp /

28 Jumlah anak 24 - 59 bulan yang tidak naik berat badannya ( T ) bulan ini laki - laki / Perempuan /

29 Jumlah anak 24 - 59 bulan yang 2 kali tidak naik berat badannya ( 2 T ) bulan ini Laki - laki/Peremo /

30 Jumlah anak 24 - 59 bulan yang berada dibawah garis merah bulan ini ( BGM ) Laki-Laki / Peremp /

NO VARIABEL JUMLAH TOTAL

31 /
Kasus Gizi Buruk kumulatif yang ditemukan sampai bulan ini laki-laki / Peremp

32 /
Kasus Gizi Buruk Yang dirawat jalan kumulatif sampai bulan ini laki-laki / Peremp

33 /
Kasus Gizi Buruk Yang dirawat nginap kumulatif sampai bulan ini Laki- Laki /Peremp

34 /
Kasus Gizi Buruk yang dirawat jalan dan rawat nginap kumulatif sampai bulan ini LAKI/Peremp

35 /
Kasus Gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini Laki- laki / Peremp

36 /
Kasus Gizi buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini Laki-Laki / Peremp

37 /
Jumlah BBLR Kumulatif Sampai bulan ini laki-Laki /Peremp

38
Jumlah Ibu Hamil diperiksa LILA

39
Jumlah Ibu Hamil Bumil Kek ( Diukur Lila < 23.5 )

40
Jumlah Bumil Anemia

41
Jumlah Bumil HB < 8 Gram

42
Jumlah Remaja Putri Periksa Hb

43
Jumlah Remaja Putri Anamia

catatan

- semua item harus diisi

MENGETAHUI Ambon,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2020
PIMPINAN PUSKESMAS Pengelola Gizi Puskesmas

…………………………………….. …………………………………
NIP : NIP
 BLANKO LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A
PUSKESMAS ........................................ Tahun 20.....

NAMA Nama Bayi Nama Balita Bulan Pemberian

Jumlah Ket
KEL/DESA Posyandu /TK 6 - 11 Bln 12 - 59 Bulan Feb Agustus

JUMLAH

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas..............

..............................................
NIP :
 REKAPITULASI TRIWULAN POJOK GIZI

PUSKESMAS : ……………………………
TRIWULAN : ………………
TAHUN : ………………

NO KELOMPOK PENGUNJUNG BULAN………….. BULAN……………. BULAN …………….. TOTAL

1 Gizi baik

2 Gizi lebih

3 Kurang Energi Protein ( KEP )

4 Darah Tinggi ( DT )

5 Diabetes Melitus ( DM )

6 Lain - Lain ( Penyakit lain selain Diatas )

a………………………………………

b…………………………………….

c……………………………………

d………………………………….
Total