FORM PENILAIAN MENYUSUI (Ibu Bayi)*

IDAI DIY

Nama ibu : .................................... Hari/Tanggal :............................

Nama bayi ..................................... Alamat :............................
Umur bayi : < 7 hari 7 hari – 2 bulan ≥ 2 bulan
Status pasien : Rawat Inap Rawat Jalan Telp/HP : ..........................
Riwayat persalinan : Cukup bulan Kurang bulan
Jenis persalinan : Spontan Vakum Sectio Sesaria
Berat lahir : ..................... gram Berat sekarang : ....................... gram

Berikan tanda centang (√) jika dilakukan sesuai pernyataan yang tersebut di bawah ini

POSISI
Ibu santai dan nyaman
Kepala dan badan bayi lurus
Seluruh badan bayi tersangga
Dagu menempel payudara

RESPON
Bayi tenang menyusu pada payudara
Mulut terbuka lebar

IKATAN EMOSI
Pelukan ibu mantap
Ibu perhatian kepada bayi
Ibu membelai bayi

MENGISAP
Bibir bawah membuka keluar
Bayi mengisap pelan dan dalam, diselingi istirahat
Pipi cembung/membulat saat mengisap
Lebih banyak areola tampak di bagian atas mulut bayi
Terdengar suara bayi menelan

LAMA MENYUSU
Bayi melepaskan isapan sendiri
Lama menyusu ............. menit

Nilai Tambah :

Bayi kurang bulan dan atau BBLR

Bayi dengan kangaroo mother care, dan atau
Bayi kembar dan atau
Bayi yang lahir cesar umur 0 – 7 hari
Bayi sakit

........................, ............................ 2015

Petugas,

(...........................................................)