Permohonan Bantuan Ambulance

PENGURUS PERHIMPUNAN
BULAN SABIT MERAH INDONESIA

CABANG KOTA KEDIRI
Alamat : Jln. Gatoto Subroto No.124 Kota Kediri Kode Pos 64114 Website : bsmikotakediri.or.id
Email : sekretariat@bsmikotakediri.or.id Telp. 081290093999
Kediri, 24 Februari 2015

No : A.5-001/BSMI-KOTA KEDIRI/II/2015 Kepada :
Lamp : 1 berkas Yang Kami Hormati,
Hal : Permohonan bantuan ambulance Kepala Kantor Cabang Bank Jatim Kediri
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Segala puji bagi ALLAH SWT, sholawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada uswah kita
Rasulullah Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan seluruh penyeru risalahnya hingga hari kiamat
kelak.
Dalam rangka menunjang kegiatan pelayanan sosial, kemanusiaan, dan kesehatan berupa program
ambulance gratis dan bakti sosial kepada masyarakat. Bersama ini kami sampaikan dengan hormat
permohonan bantuan mobil ambulance kepada Bank Jatim Cabang Kediri, adapun proposal terlampir.
Demikian permohonan kami, semoga dapat terealisasi dan bermanfaat bagi masyarakat dan
memiliki nilai ibadah dihadapan ALLAH SWT, serta atas kepercayaan Kepala Kator Cabang Bank Jatim
Kediri kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Ketua
BSMI Cabang Kota Kediri,
Hardityo Fajarsiwi, S.Kep.Ns

CABANG KOTA KEDIRI

No : A.5-002/BSMI-KOTA KEDIRI/II/2015 Kepada :
Lamp : 1 berkas Yang Kami Hormati,
Hal : Permohonan bantuan ambulance Kepala Kantor Perwakilan Bank Indonesia
Wilayah Kediri
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Segala puji bagi ALLAH SWT, sholawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada uswah kita
Rasulullah Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan seluruh penyeru risalahnya hingga hari kiamat
kelak.
Dalam rangka menunjang kegiatan pelayanan sosial, kemanusiaan, dan kesehatan berupa program
ambulance gratis dan bakti sosial kepada masyarakat. Bersama ini kami sampaikan dengan hormat
permohonan bantuan mobil ambulance kepada Bank Jatim Cabang Kediri, adapun proposal terlampir.
Demikian permohonan kami, semoga dapat terealisasi dan bermanfaat bagi masyarakat dan
memiliki nilai ibadah dihadapan ALLAH SWT, serta atas kepercayaan Kepala Kator Cabang Bank Jatim
Kediri kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Ketua
Hardityo Fajarsiwi, S.Kep.Ns

CABANG KOTA KEDIRI
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PENGADAAN MOBIL AMBULANCE
Bulan Sabit Merah Indonesia (BSMI) Cabang Kota Kediri
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bulan Sabit Merah Indonesia atau lebih dikenal dengan istilah BSMI adalah lembaga Sosial dan
Kemanusiaan yang bergerak dibidang kesehatan masyarakat. Program yang dilakukan lebih banyak
bersinggungan dengan masalah kesehatan masyarakat. Begitu juga dengan BSMI Cabang Kota
Kediri, hadir ditengah-tengah masyarakat dalam rangka membantu pemerintah dibidang kesehatan.
Adapun kegiatan yang dilakukan oleh BSMI diantaranya adalah kegiatan Baksos Pengobatan
Gratis, Penyuluhan Kesehatan, Klinik / Rumah Sakit, serta bantuan menjemput dan mengantar
pasien yang tidak mampu. Dalam rangka itulah perlu dukungan sarana dan prasarana yang
mencukupi untuk mensupport agenda-agenda tersebut. Maka bersama ini untuk melengkapi sarana
dan prasarana yang kami butuhkan untuk pelaksanaan program yang akan kami lakukan, maka kami
mengajukan permohonan bantuan pengadaan mobil ambulance di BSMI Cabang Kota Kediri.
Semoga dengan adannya bantuan mobil ambulance ini bisa langsung kami gunakan untuk
membantu masyarakat yang membutuhkan.
B. Tujuan
Tujuan yang hendak dicapai dalam pengadaan mobil ambulance ini adalah:
a. Membantu dan memudahkan masyarakat untuk menjemput dan mengantarkan keluarganya
yang sedang sakit
b. Membantu dan memudahkan kegiatan baksos yang dilakukan di masyarakat
c. Sebagai kendaraan operasional BSMI di wilayah Kota Kediri dan sekitarnya
2. KONDISI DAN MANFAAT

Keberadaan lembaga BSMI di Kota Kediri masih sangat dibutuhkan dalam rangka membantu
pemerintah di bidang kesehatan. Seperti halnya lembaga lain, BSMI berusaha untuk bisa bekerja
optimal dalam melayani masyarakat. Tentunya hal ini perlu tenaga ekstra termasuk dukungan sarana
dan prasarana.
Manfaat adanya mobil ambulance antara lain :
a) Memudahkan kegiatan BSMI di daerah - daerah terpencil
b) Membantu warga masyarakat yang membutuhkan mobil ambulance
c) Memberikan pelayanan yang cepat jika diperlukan sewaktu-waktu dan mendesak
CABANG KOTA KEDIRI
3. SARANA DAN ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN

a. Spesifikasi mobil ambulance
Jenis mobil : MPV
Dimensi : L x W x H (4400 x 1690 x 1880 )
Tipe mesin : 4 silinder segaris 1,5 DOHC, 16 katup Dual CVTC
Kapasitas mesin : 1498 cc
b. Rencana Anggaran dana yang dibutuhkan untuk pengadaan mobil ambulance BSMI Kota
Kediri ini adalah sebesar Rp. 280.150.000,00 (Dua ratus delapan puluh juta seratus lima puluh
ribu rupiah)
No. Investasi yang Diperlukan Jumlah Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 Mobil 1 unit 173.500.000,00 173.500.000,00
2 Lampu emergency 1 unit 4.000.000,00 4.000.000,00
3 Catting stiker 3.000.000,00 3.000.000,00
4 Karoseri mobil 6.000.000,00 6.000.000,00
5 Brankar + O2 1 unit 15.000.000,00 15.000.000,00
6 Emergency kit dewasa 1 unit 2.500.000,00 2.500.000,00
7 Emergency kit anak 1 unit 2.500.000,00 2.500.000,00
8 Oksimetri dewasa portable 1 unit 1.500.000,00 1.500.000,00
9 Suction portable 1 unit 4.000.000,00 4.000.000,00
10 EKG 1 unit 37.000.000,00 37.000.000,00
11 Monitor pasien 1 unit 25.000.000,00 25.000.000,00
12 Stetoskop anak 1 unit 750.000,00 750.000,00
13 Steteskop dewasa 1 unit 900.000,00 900.000,00
14 Tensi digital 1 unit 2.000.000,00 2.000.000,00
15 Tensimeter air raksa 1 unit 900.000,00 900.000,00
16 Ambu bag dewasa 1 unit 800.000,00 800.000,00
17 Ambu bag anak 1 unit 800.000,00 800.000,00
Total Dana yang Diperlukan 280.150.000,00
4. LAMPIRAN
1) Berita Acara Keputusan
2) Surat Keterangan Terdaftar Dari Kesbang Polinmas
3) Akta Notaris Pendirian
4) Pakta Integritas
CABANG KOTA KEDIRI
Demikian Proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami atas terkabulnya
permohonan bantuan tersebut, untuk ini kami sampaikan terima kasih.
Ketua
Hardityo Fajarsiwi,S.Kep.Ns
CABANG KOTA KEDIRI
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

PENGURUS BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG KOTA KEDIRI
Pada hari selasa, tanggal 16 Februari tahun 2015 bertempat di Jln. Gatot Sybroto No. 124 Kelurahan
Mrican Kecamatan Mojoroto Kota Kediri telah diadakan musyawarah lembaga dalam rangka membahas
masalah pengajuan proposal pengadaan mobil ambulance.
Musyawarah dihadiri oleh Pengurus BSMI Kota Kediri dan anggota, sebagaimana daftar hadir
terlampir dalam musyawarah tersebut telah diperoleh sepakat :
Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan) sebagaimana Recana Anggaran Biaya Terlampir, yakni;
2. Nama Lembaga : Bulan Sabit Merah Indonesia Kota Kediri
3. Jenis Kegiatan : Pengadaan Mobil Ambulance
4. Volume : Rp. 280.150.000,00
5. Lokasi : Jln. Gatot Sybroto No. 12 Kelurahan Mrican Kecamatan Mojoroto
Kota Kediri
6. Sifat Kegiatan : Kelompok
7. Manfaat : Pelayanan Sosial Kesehatan
8. Biaya : Rp. 280.150.000,00
9. Pelaksana : BSMI Cabang Kota Kediri
Demikian Berita Acara Musyawarah Lembaga BSMI Kota Kediri ini dibuat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kelurahan Mrican
Pada Tanggal : 16 Februari 2015
Ketua
Hardityo Fajarsiwi,S.Kep.Ns
CABANG KOTA KEDIRI
DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH LEMBAGA
Desa/Kelurahan : Kelurahan Mrican

Hari/Tanggal : 16 Februari 2015
No Nama Jabatan Tanda tangan
1. Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns Ketua 1)
2. Hanif Muhammad, S. Kep. Ns Sekretaris 2)
3. Heny Cahyati Utami, S. Farm, Apt. Bendahara 3)
4. Kholik Fiknawan Bidang SDM 4)
5. Joko Sutrisno, S. Kep. Ns. M. M.Kes Bidang Humas 5)
6. dr. Siti Rahmah Bidang Yankes 6)
7. dr. Zahrudin Ahmad Bidang Yankes 7)
8. Dr. Slamet, M.Kes Bidang Tagana 8)
9. Imam Sabudi, S. TP Bidang Tagana 9)
10. Novita Saraswaty, SKM Bidang Humas 10)
11. Nail Baryati, S. Kep. Ns. Bidang BSMR 11)
12 Asrorulloh Mukti, Amd.Kep Bidang BSMR 12)
Ketua
Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns

CABANG KOTA KEDIRI
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns
Jabatan : Ketua BSMI Cabang Kota Kediri
Alamat : Jln. Gatot Sybroto No. 12 Kelurahan Mrican Kecamatan Mojoroto
Bertindak untuk dan atas nama Lembaga BSMI Kota Kediri

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Proposal kegiatan pengadaan mobil ambulance
Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana Angaran Biaya (RAB) Proposal
sebesar Rp. 280.150.000,00 (Dua ratus delapan puluh juta seratus lima puluh ribu rupiah).
2. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara professional dengan
menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari
persiapan, pelaksanaan, penyelesaian dan laporan pertanggung jawaban kegiatan tersebut;
3. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan pada PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi untuk mengembalikan seluruh
dana yang telah diberikan.

Ketua

CABANG KOTA KEDIRI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns

Jabatan : Ketua BSMI Cabang Kota Kediri
Alamat : Jln.
Bertindak untuk : BSMI Cabang Kota Kediri
Alamat : Jln. Gatot Sybroto No. 12 Kelurahan Mrican Kecamatan Mojoroto
Telp : 081290093999
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal
serta melaporkan Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Bantuan Sosial / Hibah yang diterima.
Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan atau prosedur yang berlaku tentang pelaksanaan
bantuan sosial / hibah, maka saya siap diberikan sangsi admistratif serta bersedia mengembalikan seluruh
dana yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Ketua

Permohonan Bantuan Ambulance

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Bantuan Ambulance

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS PERHIMPUNAN

BULAN SABIT MERAH INDONESIA

Kediri, 24 Februari 2015

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Hardityo Fajarsiwi, S.Kep.Ns

Kediri, 24 Februari 2015

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Hardityo Fajarsiwi, S.Kep.Ns

2. KONDISI DAN MANFAAT

3. SARANA DAN ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN

Kediri, 16 Februari 2013

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH LEMBAGA

Desa/Kelurahan : Kelurahan Mrican

Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama Lembaga BSMI Kota Kediri

1. Proposal kegiatan pengadaan mobil ambulance

Kediri, 16 Februari 2015

Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns

Kediri, 16 Februari 2015

Hardityo Fajarsiwi, S. Kep. Ns

Anda mungkin juga menyukai