Nama/Usia
Jenis kelamin
Alamat
Nomor register
MRS
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa medis
Keluhan
Keadaan Umum
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN
ANALISA MASALAH
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
WAKTU
EVALUASI
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
WAKTU
EVALUASI
B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN
ANALISA MASALAH
C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN
ANALISA MASALAH
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
WAKTU
EVALUASI
D. DISABILITY : AVPU
..
....
...
...
TEMUAN
ANALISA MASALAH
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
WAKTU
EVALUASI
IMPLEMENTASI
WAKTU
EVALUASI
E. EXPOSURE
TEMUAN
ANALISA MASALAH
PERENCANAAN