SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

NAMA KLIEN :........................ TANGGAL WAWANCARA .................................

UMUR

: .................NAMA PEWAWANCARA: ......................................

TINGKAT PENDIDIKAN :.............

No

Pertanyaan

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini?

Apa nama tempat ini?

Di mana alamat anda?

Berapa umur anda?

Kapan anda lahir?

Siapa presiden Indonesia sekarang?

Siapa presiden sebelumnya?

Siapa nama kecil ibu anda?

10

Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun !

Benar

Salah

Jawaban

Jumlah

Kesimpulan : ..........................................................................................................
Keterangan :
Level I : Riwayat pendidikan tingkat SD/Tidak Sekolah/Sekolah Rakyat
Level II: Riwayat pendidikan tingkat SMP/SLTP dan SLTA/SMA
Level III: Riwayat pendidikan tingkat tinggi (Diploma I, II, III, S1, S2, S3)
Interpretasi Hasil SPMSQ (Tingkat Pendidikan SD/SR):
Salah 0-3

: Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5

: Kerusakan Intelektual Ringan

Salah 6-8

: Kerusakan Intelektual Sedang

Salah 9-10

: Kerusakan Intelektual Berat

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nilai
Maksimu
m
5
5

Skor yang
Didapat

Aspek Penilaian
Orientasi:
Tanggal berapa hari ini?
(tahun, musim, tanggal, bulan, hari)
Orientasi:
Dimana kita berada?
(negara, provinsi, kabupaten/kota, RS/panti, kamar)
Registrasi:
Meminta klien menyebutkan 3 nama objek yang
tidak saling berhubungan, tiap objek disebut dengan
rentang waktu 1 detik.
Meminta klien untuk menyebut ketiga benda yang
telah saya sebutkan. Nilai 1 untuk setiap jawaban
benar.
(bantal, sabun, daun)
Konsentrasi dan Kalkulasi:
Meminta klien menghitung mundur dari 100 dengan
kelipatan 7 sampai 5 tingkat.
(100, 93, 86, 79, 72)
Mengingat:
Menyebutkan kembali 3 nama objek pada langkah
ke-3.
(bantal, sabun, daun)
Bahasa:
Menunjukan sebuah benda kemudian meminta klien
menyebutkan nama benda tersebut.
Menayakan: Apakah ini? (menunjuk pensil)
Apakah ini? (menunjuk jam tangan)
Bahasa:
Membuat kalimat kemudian meminta klien
menirukannya.
(Andi bermain sepeda di halaman)
Bahasa:
Meminta klien untuk mengikuti 3 langkah perintah
yaitu:
1. Ambil kertas ini dengan tangan kiri
2. Lipat setengahnya
3. Letakkan di lantai
Bahasa:
Meminta klien untuk membaca dan mengikuti
perintah yang anda tulis.
(tulis: "Pejamkan mata anda")
Bahasa:
Meminta klien untuk menulis sebuah kalimat. Jika
klien tidak berespon, minta klien menulis tentang
cuaca.

Minta klien untuk menggambar

1

Total Nilai

Penilaian : 24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : gangguan kognitif ringan
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: .................................................................................................

INVENTARIS DEPRESI BECK

Skor
Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat
3
membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
2
kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak Menyukai Diri Sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
3
mereka
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
2
sedikit perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu Raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan

0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
2
membuat saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian Kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
2
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Nafsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Total Nilai :

Penilaian :0 - 4
5-7
8 - 15
> 16

Depresi tidak ada

Depresi ringan
Depresi sedang
Depresi berat

Kesimpulan :...............................................................................................

INSTRUMENT PENGKAJIAN DENGAN INDEKS BARTHEL.

No.
1.

2.

Item yang dinilai

Skor
Makan (Feeding) 0 0 = Tidak mampu
= 1= Butuh bantuan memotong, mengoles mentega
dll.
= 2 = Mandiri
Mandi (Bathing) = 0=Tergantung orang lain
= 1=Mandiri

Nilai

3.

Perawatan diri
(Grooming)

=
=

4.

Berpakaian
(Dressing)

5.

Buang air kecil

(Bowel)

=
=
=
=

6.
7.

=
=
Buang air besar =
(Bladder)
=
=
Penggunaan toilet =
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

8.

Transfer

9.

Mobilitas

10.

Naik turun tangga =

=
=

0=Membutuhkan bantuan orang lain

1=Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
0=Tergantung orang lain
1=Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2=Mandiri
0=Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1=Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2=Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0=Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1=Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2=Kontinensia (teratur)
0=Tergantung bantuan orang lain
1=Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2=Mandiri
0=Tidak mampu
1=Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2=Bantuan kecil (1 orang)
3=Mandiri
0=Immobile (tidak mampu)
1=Menggunakan kursi roda
2=Berjalan dengan bantuan satu orang
3=Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
0=Tidak mampu
1=Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2=Mandiri

Interpretasi hasil :
20
: Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8
: Ketergantungan Berat
0-4
: Ketergantungan Total
Kesimpulan:.......................................................................................................
MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ MENURUT MARYAM, R.
SITI, DKK, 2011.
No.
1

Aktivitas

Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan

mengeringkan badan).
Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya.

Memakan makanan yang telah disiapkan.

Mandiri
Nilai (1)

Tergantung
(Nilai 0)

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17

Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri

(menyisir rambut, mencuci rambut, mengosok gigi,
mencukur kumis).
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkn
daerah bokong).
Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan).
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang
dianut.
Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan.
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga.
Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan
uang sendiri).
Mengguanakan sarana transfortasi umum untuk
berpergian.
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
(takaran obat dan waktu minum obat tepat).
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunakan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi.
JUMLAH POIN MANDIRI

Penilaian :
Point : 13 17 : Mandiri
Point : 0 12 : Ketergantungan

Kesimpulan :.............................................................................................................