BADAN USAHA MILIK DESA

MITRA SEJAHTERA
DESA BADAS
Jln. KH. Arif Syahid Ds. Badas No.14 Sumobito-Jombang Kode Pos 61483

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMAD DOFAR

Jabatan : Direktur BUM Desa Mitra Sejahtera
NIK : Dsn. Badas, RT/RW 004/01 Ds. Badas Kec. Sumobito Kab.
Jombang
No. HP : 085648083697
Alamat Email : dofar0716@gmail.com
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Badas RT/RW 02/01 Desa Badas
Alamat BUMDesa : Jln. KH. Arif Syahid No. 14 Dusun Badas
Desa Badas Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pengembangan Usaha
BUM Desa Tahun 2021 sesuai dengan SPK No. 210/SPK/BUM DESA/VI/2021
tanggal 14 Juni 2021; dan
2. Bersedia menyimpan seluruh bukti asli pengeluaran belanja, bersedia untuk
diperiksa oleh aparat pengawas Pemerintah, serta bersedia mengganti jika terdapat
kerugian negara akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama tersebut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jombang, 31 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Desa selaku Penasehat Direktur BUM Desa Mitra Sejahtera

Materai 10.000

(M. AZIZ) (MOHAMAD DOFAR)