KANTOR KEUCHIK GAMPONG BALOHAN KECAMATAN SUKAJAYA KOTA SABANG

KPA ABDUL MUTHALIB

JABATAN Kuasa Pengguna Anggaran
KEGIATAN
Pengadaan Spare Part Viar Kantor KeuchikGampong Balohan Kecamatan Sukajay
Pengadaan Spare Part Viar Kantor KeuchikGampong Balohan Kecamatan Sukajay
NOMOR REKENING 01.04.5.2.6.99 Kode Rekening : 01.04.5.2.6.99
SUMBER BIAYA APB-Gampong Balohan TA 2020 (ADG TA 2020)
TAHUN ANGGARAN 2020
BENDAHARA MAISARAH ANDRIANI
PEMESAN NOVA NURIANTI

PENGURUS BARANG SITI SA'BANI Ketua

Sekretaris
Anggota
PEKERJAAN Wiraswasta
JABATAN Pengurus/Pemeriksa Barang
ALAMAT Gampong Balohan

REKANAN TRMS Bengkel & Service

PIMPINAN Ahmad
PEKERJAAN WIRASWASTA
JABATAN PIMPINAN
ALAMAT Jl. Terminal Balohan Sabang Kecamatan
Sukakajaya Kota Sabang

NOMOR ORDER Nomor : 020/ 19 /2020 Nomor : 020/ 19 /2020

TANGGAL ORDER Sabang, 23 Oktober 2020 Sabang, 23 Oktober 2020

NOMOR BAP Nomor : 020.05/ 20 /2020

TANGGAL BAP Pada hari ini Jum'at Tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Gampong Balohan Nomor : 03 Tahun 2020 tentang Pemeriksa Barang pada Pro
pembayaran Pengadaan Spare Part Viar Kantor Keuchik, maka kami yang bertanda

Sebagai Realisasi Pesanan Order Nomor : 020/ 19 /2020 tanggal 23 Oktober 202

NOMOR BAST Nomor : 021/ 19 /2020

TANGGAL BAST Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yan
masing :

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menerima barang-barang dari PIHAK KEDUA, s
19 /2020 tanggal 23 Oktober 2020 dengan jumlah dan jenis barang :

TANGGAL KWITANSI Sabang, 2 Nopember 2020 Sabang, 2 Nopember 2020

TANGGAL FAKTUR Sabang, 2 Nopember 2020 Sabang, 2 Nopember 2020
ORDERAN NO NAMA BARANG BANYAKNYA

- Kampas Rem Depan 2 Kali

- Kampas Rem Belakang 2 Kali
- Kampas Kompling 1 Kali
- Saringan Udara 1 Kali
- Rantai Roda + Gear 2 kali
- Kabel Gas 2 Kali
- Bohlam Lampu Depan 2 Kali
- Bohlam Lampu Belakang 2 Kali

Jumlah
Terbilang : Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga R
AYA KOTA SABANG

alohan Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2020

alohan Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2020
kening : 01.04.5.2.6.99

Musliana
Roni Amrullah
Afrizal

020/ 19 /2020
23 Oktober 2020

Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Berdasarkan Keputusan Pejabat Keuchik

emeriksa Barang pada Program ADG dan DG Gampong Balohan untuk
, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :

20 tanggal 23 Oktober 2020 dengan jenis dan jumlah barang :

n Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan di bawah ini masing-

rang dari PIHAK KEDUA, sesuai dengan Pesanan Order Nomor : 020/
enis barang :

2 Nopember 2020
2 Nopember 2020
 HARGA SATUAN JUMLAH KET

Rp 57,000 Rp 114,000 Lengkap / baik

Rp 42,000 Rp 84,000 Lengkap / baik

Rp 188,000 Rp 188,000 Lengkap / baik

Rp 37,000 Rp 37,000 Lengkap / baik

Rp 181,000 Rp 362,000 Lengkap / baik

Rp 28,000 Rp 56,000 Lengkap / baik

Rp 48,000 Rp 96,000 Lengkap / baik

Rp 13,000 Rp 26,000 Lengkap / baik

Rp 963,000
n Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah
 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

PESANAN ORDER
Nomor : 020/ 19 /2020

1. Diberikan Kepada : Ahmad

Perusahaan : TRMS Bengkel & Service
Alamat : Jl. Terminal Balohan Sabang Kecamatan Sukakajaya
Kota Sabang
2. Untuk : Kantor Keuchik Gampong Balohan

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 Kampas Rem Depan 2 Kali 57,000 114,000

2 Kampas Rem Belakang 2 Kali 42,000 84,000

3 Kampas Kompling 1 Kali 188,000 188,000

4 Saringan Udara 1 Kali 37,000 37,000

5 Rantai Roda + Gear 2 kali 181,000 362,000

6 Kabel Gas 2 Kali 28,000 56,000

7 Bohlam Lampu Depan 2 Kali 48,000 96,000

8 Bohlam Lampu Belakang 2 Kali 13,000 26,000

Jumlah 963,000

Terbilang : Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah

3. Pembayaran UP/GU/TU/LS : Langsung (Ls)

4. Dibebankan kepada mata anggaran : APB-Gampong Balohan TA 2020 (ADG TA 2020)
Kode Rekening : 01.04.5.2.6.99
5. Pembayaran akan dilakukan apabila barang tersebut telah kami terima dengan baik.
6. Pembayaran akan dilakukan apabila barang tersebut sesuai dengan pesanan kami.
7. Pesanan/order akan dibatalkan apabila pada tanggal yang telah ditentukan barang belum
8. kami terima.
Penerimaan barang ditunjuk Saudara : SITI SA'BANI
9. Demikian Surat Pesanan / Order ini dibuat dan dianggap sah setelah ditandatangani oleh pihak-pihak
yang bersangkutan.
Sabang, 23 Oktober 2020
II. Penerima Pesanan I. Pemesan
Pihak Kedua, Pelaksana Kegiatan

Ahmad NOVA NURIANTI

PIMPINAN

Mengetahui,
Keuchik Gampong Balohan

ABDUL MUTHALIB
 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 020.05/ 20 /2020

Pada hari ini Jum'at Tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Berdasarkan
Keputusan Pejabat Keuchik Gampong Balohan Nomor : 03 Tahun 2020 tentang Pemeriksa Barang
pada Program ADG dan DG Gampong Balohan untuk pembayaran Pengadaan Spare Part Viar Kantor
Keuchik, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Ketua : Musliana
Sekretaris : Roni Amrullah
Anggota : Afrizal

Karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap barang yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : TRMS Bengkel & Service

Alamat Perusahaan : Jl. Terminal Balohan Sabang Kecamatan Sukakajaya
Kota Sabang

Sebagai Realisasi Pesanan Order Nomor : 020/ 19 /2020 tanggal 23 Oktober 2020 dengan jenis dan
jumlah barang :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Kampas Rem Depan 2 Kali Lengkap / baik
2 Kampas Rem Belakang 2 Kali Lengkap / baik
3 Kampas Kompling 1 Kali Lengkap / baik
4 Saringan Udara 1 Kali Lengkap / baik
5 Rantai Roda + Gear 2 kali Lengkap / baik

6 Kabel Gas 2 Kali Lengkap / baik

7 Bohlam Lampu Depan 2 Kali Lengkap / baik

8 Bohlam Lampu Belakang 2 Kali Lengkap / baik

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Lengkap / Baik

Pada Instansi : Kantor Keuchik Gampong Balohan

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada pengurus/pemegang barang untuk
selanjutnya dilakukan penyelesaian administrasi dan segala sesuatu yang menyangkut harga dan merk
barang tersebut di atas apabila terjadi ketidaksesuaian menjadi tanggungjawab pimpinan instansi yang
terkait.

Demikian Berita Acara ini dikeluarkan sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan barang untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Memeriksa Barang,

TRMS Bengkel & Service
1. Ketua : Musliana …………….

2. Sekretaris : Roni Amrullah …………….

Ahmad
PIMPINAN 3. Anggota : Afrizal …………….

Menyetujui, Mengetahui.
Keuchik Gampong Balohan Pelaksana Kegiatan

ABDUL MUTHALIB NOVA NURIANTI

 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 021/ 19 /2020

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan di bawah ini
masing-masing :

1. Nama : SITI SA'BANI

Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Pengurus/Pemeriksa Barang
Alamat : Gampong Balohan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ahmad
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : PIMPINAN
Alamat :
Jl. Terminal Balohan Sabang Kecamatan Sukakajaya Kota Sabang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menerima barang-barang dari PIHAK KEDUA, sesuai dengan Pesanan Order
Nomor : 020/ 19 /2020 tanggal 23 Oktober 2020 dengan jumlah dan jenis barang :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Kampas Rem Depan 2 Kali Lengkap / baik

2 Kampas Rem Belakang 2 Kali Lengkap / baik
3 Kampas Kompling 1 Kali Lengkap / baik
4 Saringan Udara 1 Kali Lengkap / baik
5 Rantai Roda + Gear 2 kali Lengkap / baik
6 Kabel Gas 2 Kali Lengkap / baik
7 Bohlam Lampu Depan 2 Kali Lengkap / baik
8 Bohlam Lampu Belakang 2 Kali Lengkap / baik

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Ahmad SITI SA'BANI

PIMPINAN
Mengetahui,
Keuchik Gampong Balohan

ABDUL MUTHALIB
l Balohan No .052 Kode Pos 23525
 Sabang, 2 Nopember 2020
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran pada Kantor
Keuchik Gampong Balohan
di -
Sabang

FAKTUR

HARGA SATUAN
NO. JENIS BARANG BANYAKNYA JUMLAH (Rp)
(Rp)
1 Kampas Rem Depan 2 Kali 57,000 114,000
2 Kampas Rem Belakang 2 Kali 42,000 84,000
3 Kampas Kompling 1 Kali 188,000 188,000
4 Saringan Udara 1 Kali 37,000 37,000
5 Rantai Roda + Gear 2 kali 181,000 362,000
6 Kabel Gas 2 Kali 28,000 56,000
7 Bohlam Lampu Depan 2 Kali 48,000 96,000
8 Bohlam Lampu Belakang 2 Kali 13,000 26,000
Jumlah 963,000

Terbilang : Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah

Barang yang sudah dibeli dan diterima

dalam keadaan baik dan lengkap tidak
dapat dikembalikan.

TRMS Bengkel & Service

Ahmad
PIMPINAN
 No. : Asli
K.R : 01.04.5.2.6.99 Kedua
Tahun : 2020 Ketiga
Keempat
TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : BENDAHARA GAMPONG JABOI KECAMATAN SUKAJAYA KOTA SABANG
Uang banyaknya : Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah
Yaitu : Pengadaan Spare Part Viar Kantor KeuchikGampong Balohan Kecamatan Sukajaya
Kota Sabang Tahun Anggaran 2020

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran,

ABDUL MUTHALIB

Sabang, 2 Nopember 2020

Yang Menerima,
Terbilang Rp. 963,000

Barang/Pekerjaan yang dimaksud telah Nama : Ahmad

diterima/diselenggarakan dengan
sempurna pada tanggal Pekerjaan : PIMPINAN
………………………………………………… Alamat : Jl. Terminal Balohan Sabang Kecamatan Sukakajaya Kota

LUNAS dibayar
Pengurus Barang/Pekerjaan, Bendahara Pengeluaran

SITI SA'BANI MAISARAH ANDRIANI

ang Kecamatan Sukakajaya Kota Sabang
Foto : Pengadaan Spare Part Viar Kantor KeuchikGampong Balohan Kecamatan
Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2020

Rekanan Pelaksana Kegiatan Pengurus/Pemeriksa Barang

TRMS Bengkel & Service Ketua

Ahmad NOVA NURIANTI SITI SA'BANI

PIMPINAN