DAFTAR BIAYA TRANSPORT DALAM KOTA

TAHUN ANGGARAN 2023

KEGIATAN :
OUTPUT : Serosurvei Antibodi SARS COV-2 Berbasis Komunitas di Indonesia
KOMPONEN : Analisis Kebijakan
SUBKOMPONEN : A. Tanpa sub Komponen
AKUN : Belanja Perjalanan Dinas - Pengumpulan Data

Lampiran dokumen : Surat Tugas

Tgl.
No. Nama Gol NIP Tempat Asal Tempat Tujuan No. Surat Tugas Transport Hari Jumlah dibayar Tanda T
Pelaksanaan

1 - - Dinas Kesehatan Kab/Kota xxx XXX xx Januari 2023 xxx Rp 150,000 1 Rp 150,000

2 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

3 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

4 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

5 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

6 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

7 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

8 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

9 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

10 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

11 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

12 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

13 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

14 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

15 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

16 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

17 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

18 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

Jumlah Rp 2,700,000

Telah dibayar sejumlah Rp 2,700,000

Terbilang : xxxx Jakarta, Desember 2017

Setuju dibayar Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Membayarkan,

Budiyanto, ST.,M.Tr.AP Lilis Tri Purwani, SE nama PJAL

NIP. 198204262010121004 NIP. 198111072014022001 NIP.
Tanda Tangan
 (KOP SURAT INSTANSI)

SURAT TUGAS
NOMOR :

Dalam rangka Studi Serosurvei Antibodi SARS COV-2 Berbasis Komunitas di Indonesia Tahun 2023, dengan ini kami
menugaskan kepada :

(Nama, NIP, Jabatan dan Jadwal terlampir)

Untuk : 1. Sebagai pertemuan Pelatihan Petugas Pengumpul Data Kegiatan Studi Serosurvei Antibodi SARS
COV-2 Berbasis Komunitas di Indonesia Tahun 2023 di Provinsi Jawa Barat
2. Kegiatan dilaksanakan pada tanggal xx-xx Juli 2022 di Puskesmas…. Kab/Kota xx Prov. Jawa Barat

3. Membebankan biaya pada Dana Hibah World Bank (DFAT Trust Fund) TA 2022-2023
pada Satuan Kerja Biro Keuangan dan BMN
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

xx, xx Juli 2022

Kepala Dinas Kab/Kota

xxxxx
NIP. Xxxxx
 Lampiran Surat Tugas
Nomor : XXX
Tanggal : XXX

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASI

WAKTU
NO NAMA NIP GOL JABATAN
PELAKSANAAN

1 - - Kepala Dinas 9 Januari 2023

2 - - PJO 9 Januari 2023
3 - - PJAL 9 Januari 2023
4 - - PJT 9 Januari 2023
5 - - Enumerator 9 Januari 2023
6 - - Enumerator 9 Januari 2023
7 - - Enumerator 9 Januari 2023
8 - - Enumerator 9 Januari 2023
9 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
10 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
11 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
12 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
13 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
14 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
15 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
16 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
17 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
18 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
19 - - Penujuk Jalan 9 Januari 2023
20 - - 9 Januari 2023
21 - - 9 Januari 2023
 (KOP SURAT INSTANSI)

Nomor : Januari 2023

Lampiran :
Hal : Undangan Pelatihan Pengumpulan Data

Yth. (Daftar undangan terlampir)

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Studi Serosurvei Antibodi SARS COV-2 Berbasis Komunitas di
Indonesia Tahun 2023 di Kab. XXX Provinsi Jawa Barat, dengan ini kami mengundang bapak/Ibu untuk hadir pada
pertemuan yang akan diselenggarakan pada :

hari/tanggal : Senin / 9 Januari 2023

pukul : 08.00 WIB - Selesai
tempat : Puskesmas …....

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

xx, xx Juli 2022

Kepala Dinas Kab/Kota

xxxxx
NIP. Xxxxx
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : XXX
Tanggal : XXX

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1 Kepala Dinas Kab/Kota xx

2 Penanggung Jawab Operasional (PJO) Provinsi Jawa Barat
3 Penanggung Jawab Operasional (PJO) Kab. XX
4 Penanggung Jawab Administrasi Logistik (PJAL) Kab. XX
5 Penanggung Jawab Teknis Kab. XX
6 Enumerator Kab. Xx
7 Enumerator Kab. Xx
8 Enumerator Kab. Xx
9 Enumerator Kab. Xx
10 Penunjuk Jalan 1
11 Penunjuk Jalan 2
12 Penunjuk Jalan 3
13 Penunjuk Jalan 4
14 Penunjuk Jalan 5
15 Penunjuk Jalan 6
16 Penunjuk Jalan 7
17 Penunjuk Jalan 8
18 Penunjuk Jalan 9
19 Penunjuk Jalan 10
20 Penunjuk Jalan 11
21 Penunjuk Jalan 12
 DAFTAR HADIR PELATIHAN PETUGAS PENGUMPULAN DATA
STUDI SEROSURVEI ANTIBODI SARS COV-2 BERBASIS KOMUNITAS DI INDONESIA TAHUN 2023

Kab. XX , Tanggal Januari 2023

NO TELEPON
NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
(WA)

1 - Kepala Dinas

2 - PJO

3 - PJAL

4 - PJT

5 - Enumerator

6 - Enumerator

7 - Enumerator

8 - Enumerator

9 - Penujuk Jalan

10 - Penujuk Jalan

11 - Penujuk Jalan

12 - Penujuk Jalan

13 - Penujuk Jalan

14 - Penujuk Jalan

15 - Penujuk Jalan

16 - Penujuk Jalan

17 - Penujuk Jalan

18 - Penujuk Jalan

19 - Penujuk Jalan

20 -

21 -