DAFTAR BIAYA TRANSPORT DALAM KOTA

TAHUN ANGGARAN 2023

KEGIATAN :
OUTPUT : Serosurvei Antibodi SARS COV-2 Berbasis Komunitas di Indonesia Tahun 2023
KOMPONEN : Analisis Kebijakan
SUBKOMPONEN : A. Tanpa Sub Komponen
AKUN : Belanja Perjalanan Dinas - Pengumpulan Data
Lampiran dokumen : Surat Tugas
Tgl.
No. Nama Gol NIP Tempat Asal Tempat Tujuan No. Surat Tugas Transport Hari Jumlah dibayar Tanda Tanga
Pelaksanaan

1 xxx - - Dinas Kesehatan Kab/Kota xxx Kel. XXX xx Januari 2023 xxx Rp 150,000 1 Rp 150,000

2 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

3 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

4 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

5 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

6 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

7 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

8 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

9 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

10 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

11 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

12 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

13 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

14 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

15 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

16 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

17 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

18 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

19 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

20 - - Rp 150,000 1 Rp 150,000

Jumlah Rp 3,000,000

Telah dibayar sejumlah Rp 3,000,000

Terbilang : xxxxxxx Jakarta, Desember 2017

Setuju dibayar Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Membayarkan,

Budiyanto, ST.,M.Tr.AP Lilis Tri Purwani, SE nama PJAL

NIP. 198204262010121004 NIP. 198111072014022001 NIP.
Tanda Tangan
 (KOP SURAT INSTANSI)

SURAT TUGAS
NOMOR :

Dalam rangka Serosurvei Anti Bodi COVID-19 Berbasis Komunitas di 34 Provinsi Tahun 2022, dengan ini kami
menugaskan kepada :

(Nama, NIP, Jabatan dan Jadwal terlampir)

Untuk : 1. Sebagai Responden pada Serosurvei Anti Bodi COVID 19 Berbasis Komunitas di 34 Provinsi Tahun
2022 di Provinsi Jawa Barat
2. Kegiatan dilaksanakan pada tanggal xx-xx Juli 2022 di Kab/Kota xx Prov. Jawa Barat
3. Membebankan biaya pada Dana Hibah World Bank (DFAT Trust Fund) TA 2022-2023
pada Satuan Kerja Biro Keuangan dan BMN.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

xx, xx Juli 2022

Jabatan penandatangan Surat Tugas

xxxxx
NIP. Xxxxx
 Lampiran Surat Tugas
Nomor : XXX
Tanggal : XXX

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASI

WAKTU
NO NAMA NIP GOL JABATAN KETERANGAN
PELAKSANAAN

1 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1

2 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
3 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
4 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
5 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
6 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
7 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
8 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
9 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
10 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
11 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
12 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
13 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
14 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
15 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
16 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
17 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
18 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
19 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
20 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX1
21 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
22 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
23 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
24 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
25 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
26 - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
27 Dst - - Responden 9 Januari 2023 Desa/Kel. XX2
 (KOP SURAT INSTANSI)

UNDANGAN

Nomor : :
Lampiran :
Hal :

Yth. (Daftar Undangan Terlampir)

Dalam rangka persiapan pelaksanaan Studi Serosurvei Anti Bodi COVID-19 Berbasis Komunitas di
Indonesia Tahun 2023, Provinsi XXXXX, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada pertemuan yang
akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Senin, 9 Januari 2023

pukul : 08.00 - Selesai

tempat : Puskesmas XXX

Agenda : Studi Serosurvei Anti Bodi COVID-19 Berbasis Komunitas di Indonesia Tahun 2023, Provinsi XXXXX

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

xx, xx Juli 2022

Jabatan penandatangan Surat Tugas

xxxxx
NIP. Xxxxx
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : XXX
Tanggal : XXX

DAFTAR UNDANGAN

1 Responden 1
2 Responden 2
3 Responden 3
4 Responden 4
5 Responden 5
6 Responden 6
7 Responden 7
8 Responden 8
9 dst
10
 DAFTAR HADIR RESPONDEN PENGUMPULAN DATA
STUDI SEROSURVEI ANTIBODI SARS COV-2 BERBASIS KOMUNITAS DI INDONESIA TAHUN 2023

Kelurahan/Desa. XX , Tanggal Januari 2023

Kab. XX Provinsi xxxx

NO NAMA NIK JABATAN NO TELEPON (WA) TANDA TANGAN

1 Responden

2 Responden

3 Responden

4 Responden

5 Responden

6 Responden

7 Responden

8 Responden

9 Responden

10 Responden

11 Responden

12 Responden

13 Responden

14 Responden

15 Responden

16 Responden

17 Responden

18 Responden

19 Responden

20 Responden
 NOTULEN PERTEMUAN

Kegiatan : Pengumpulan data Studi Serosurvei Antibodi SARS COV-2 Berbasis Komunitas Di
Indonesia Tahun 2023

Hari /Tgl :
Tempat :
Peserta :

Uraian Kegiatan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.............................................................
………........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................................................................................

Foto Kegiatan : (terlampir)

XXXX, Januari 2023

Notulis,
………………………………………………
NIP.