FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2023

A. DATA PENDAFTARAN
Nomor Pendaftaran : 2023154
Jalur Pendaftaran : JALUR ZONASI
Tanggal Pendaftaran : 26 FEBRUARI 2023
B. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ZAWIL KHAIRA Nama Panggilan : KHAIRA
NISN : 0073986830 Jenis Kelamin : P
Tempat Lahir : ACEH UTARA Tgl Lahir : 02 DESEMBER 2007
Agama : ISLAM NIK : 1108024212070002
Anak Ke : 5 Anak : KANDUNG
Bahasa : INDONESIA No Telepon : -
Alamat : TAMBON TUNONG

Jarak : ±1 Transportasi : SEPEDA MOTOR

Tinggi Badan : - Berat Badan : -
Penyakit : - Kelainan : -
Gol Darah : O Organisasi : -
No UN : No Akte Lahir : 44858/T/898/2011
Asal Sekolah : SMP NEGERI 1 DEWANTARA
Alamat Asal Sekolah : PALOH LADA

C. DATA KELUARGA
Nama Ayah : BASYARI (ALM)
Tempat Lahir : GAMPONG TEUNGOH Tgl Lahir : 05 MEI 1965
Agama : ISLAM NIK : 1108020505650004
Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : BURUH
No HP Ayah : - Status Ayah : MATI
Alamat : TAMBON TUNONG

Nama Ibu : AMAN SAIMAH

Tempat Lahir : MATANG KUMBANG Tgl Lahir : 03 MEI 1973
Agama : ISLAM NIK : 1108024305730001
Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA (IRT)
No HP Ibu : 085260066874 Status Ibu : HIDUP
Alamat : TAMBON TUNONG

Nama Wali : MUHAMMAD JAFAR

No HP Wali : - Status Wali : DUDA
Alamat : NISAM

ACEH UTARA, 26 FEBRUARI 2023

ORANG TUA

BASYARI (ALM)