DESA PEKOREA
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pekorea menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
RT/RW :
Bangsa / Suku :
Agama :
Alamat :
Sepanjang pengamatan dan penyelidikan kami, Nama orang yang tersebut diatas
benar-benar :
a. Berkelakuan baik
b. Tidak pernah tersangkut dalam suatu suatu kasus / pekara Polisi ( dihukum )
c. Tidak pernah menghisap candu, narkotika, dll. Serta tidak minum minuman keras
yang mengandung alkohol
d. Tidak pernah menjadi anggota Partai / Ormas terlarang
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
sebagai mana mestinya.
Pekorea, 2011
............................