PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

SURAT KETERANGAN DESA

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa xxxxxxxxxxxxxx Kecamatan

xxxxxxxxxxxxxxxxx Kabupaten Subang. Menerangkan dengan sesungguhnya , bahwa :

NIK :
Nama lengkap :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
.

MENERANGKAN :
1. Yang bersangkutan benar merupakan warga Desa XXXXXXXXXXXXX Kecamatan
Patokbeusi Kabupaten Subang.
2. Surat Keterangan Domisili ini di keluarkan untuk keperluan : PENDAFTARAN
SIDANG ISBAT

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum dan melayani sebagaimana mestinya.

......... ........................................
Kepala Desa XXXXXXXXXXX