Hal : Permohonan Surat Keterangan KEPADA

Yth. Bapak Kepala Pengadilan Negeri

Kabupaten Ponorogo
di-
PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : «Nama»
NIK : «KTP»
Tempat/Tanggal lahir : «Tempat_tgl_lahir»
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : «Jenis_Kelamin»
Status «Status_Kawin»
Agama : «Agama»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Alamat : «Tempat_Tinggal» Desa Sooko, Kecamatan Sooko,
Kabupaten Ponorogo

Memohon kepada Bapak Kepala Pengadilan Negeri Ponorogo untuk membuatkan surat
keterangan Tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap.

Surat Keterangan tersebut saya gunakan untuk melengkapi berkas persyaratan

mendaftarkan diri sebagai Perangkat Desa, Desa Sooko Kecamatan Sooko Kabupaten
Ponorogo.

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Keterangan dari Desa
2. Foto kopi SKCK
3. Foto kopi KTP
4. Foto Kopi Ijazah Terakhir
5. Pas Photo berwarna 4 x 6 (3 lembar)

Demikian surat permohonan ini saya sampaiukan dan atas terkabulkannya disampaikan
terima kasih.

Sooko, «Tanggal_surat»
Mengetahui, Hormat Saya
Kepala Desa Sooko

SUDARTO «Nama»
 PEMERINTAH KABUPATEN «KOP_PEMERINTAH»
KECAMATAN «KOP_KECAMATAN»
«ISI2» «KOP_DESA»
«Alamat_Desa»
«DESA»
Kode Pos : «ISI1»

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /405.30.06.2004/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sooko Kecamatan Sooko Kabupaten
Ponorogo menerangkan bahwa :

Nama : «Nama»
NIK : «KTP»
Tempat/Tanggal lahir : «Tempat_tgl_lahir»
Jenis Kelamin : «Jenis_Kelamin»
Agama : «Agama»
Kewarganegaraan : «Kewarganegaraan»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Status Perkawinan : «Status_Kawin»
Pendidikan Terakir : «Pendidikan»
Tempat tinggal : «Tempat_Tinggal» Desa Sooko, Kecamatan Sooko,
Kabupaten Ponorogo
Keterangan : orang tersebut di atas sepengetahuan kami selama
menjadi warga Desa «Kop_Desa», Kecamatan
«Kop_Kecamatan», Kabupaten «Kop_Pemerintah» Tidak
dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat Keterangan

dari Pengadilan Negeri Ponorogo yang dipergunakan
untuk melengkapi persyaratan mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa, Desa Sooko Kecamatan Sooko Kabupaten
Ponorogo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sooko, «Tanggal_surat»

Yang bersangkutan Kepala Desa Sooko

«Nama» SUDARTO