PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN LOLOMATUA
DESA HILIFAONDRATO
Alamat: Desa Hilifaondrato, kecamatan Lolomatua Kabupaten Nias Selatan KP. 22867

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : / / /2016

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Hilifaondrato, Kecamatan Lolomatua
Kabupaten Nias Selatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MARETI LAIA
Tempat/Tgl. Lahir : Koendrafo, 20 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan (GSJKI)
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
Desa : Hilifaondrato
Kecamatan : Lolomatua
Kabupaten : Nias Selatan

2. Adalah benar penduduk Desa Hilifaondrato, Kecamatan Lolomatua Kabupaten Nias

Selatan, anak laki-laki dari Suami/istri: BENEYAMIN LAIA (Ayah), Agama Kristen
Protestan (GSJKI), Pekerjaan Tani, Alamat Desa Hilifaondrato, Kecamatan Lololomatua,
Kabupaten Nias Selatan. Dan ROHATI HALAWA (Ibu), Agama Kristen Protestan
(GSJKI), Pekerjaan Tani, Alamat Desa Hilifaondrato, Kecamatan Lololomatua,
Kabupaten Nias Selatan. Tidak ada halangan untuk melangsungkan Perkawinan
menurut Undang- Undang No. I Tahun 1974 Tentang Perkawinan.

3. Demikian surat keterangan perkawinan ini, dibuat dengan benar untuk keperluan
pengurusan Akta Perkawinan.

Dikeluarkan di : Hilifaondrato
Pada Tanggal : 2016
KEPALADESA
HILIFAONDRATO

SOKHIATULO GIAWA S.Pd

Penata Tk.I
Nip.19650407 199808 1 001