PEMERINTAH KECAMATAN PONDIDAHA

KABUPATEN KONAWE

DESA LALOIKA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Laloika, Kecamatan

Pondidaha, Kabupaten Konawe menerangkan :

NAMA : ADRIAN WIRA WARDANI

NIK : 7271032409040004

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Palu, 24 September 2004

AGAMA : Islam

JENIS KELAMIN : Laki – Laki

PEKERJAAN : Wiraswasta

ALAMAT : Ds. Laloika Kec. Pondidaha Kab. Konawe

Yang namanya tersebut diatas adalah betul – betul masyarakat yang tinggal menetap

di Desa Laloika Kecamatan Pondidaha Kabupaten Konawe Sulawesi Tenggara

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Laloika, 21 Desember 2022

A.n Kepala Desa Laloika

Sekretaris Desa Laloika

AGUS TISNA