PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN MELUHU
DESA LALOPISI
Alamat :Jl, Dieng, Lalopisi, Meluhu, Konawe, Kode Pos 93472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 34 /SKU/DLP/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Lalopisi, Kecamatan Meluhu, Kabupaten
Konawe, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hera Windari
Tempat,Tanggal Lahir : Meluhu, 20- 02- 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Dieng, Desa Lalopisi, Kec. Meluhu, Kab. konawe

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar- benar telah meninggal dunia pada hari Rabu, 16
Maret 2022 karena sakit ( Tumor Otak), di rumah duka pada pukul 05:20 Wita. Almarhum
sebelum meninngal sempat di rawat dan di lakukan Rafid Test Covid 19 dengan hasil non
Reaktif.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan di berikan yang bersangkutan/ahli waris untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lalopisi
Pada tanggal : 30 Maret 2022

Kepala Desa Lalopisi

SUWITO