Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN MELUHU
DESA LALOPISI
Alamat : Jl Dieng. Lalopisi. Meluhu. Konawe. Kode Pos 93472

SURAT PENGANTAR IMUNISASI


Nomor : 58/SPI/DLP/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Lalopisi, Kecamatan meluhu, Kabupaten
konawe, Provinsi Sulawesi Tenggara dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Susan Karlina
Tempat,Tanggal Lahir : Kendari, 19-05-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat orang tua : Jalan Krakatau, Desa Lalopisi, Kec. Meluhu Kab. Konawe

Yang bersangkutan Di atas Di Mohonkan untuk di lakukan IMUNISASI Sebagai Persyaratan


Pernikahan.

Demikian Surat Pengantar Imunisasi ini kami buat untuk di berikan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalopisi, 17 Agustus 2022

Kepala Desa Lalopisi

SUWITO

Anda mungkin juga menyukai