KECAMATAN MELUHU
DESA LALOPISI
Alamat : Jl Dieng. Lalopisi. Meluhu. Konawe. Kode Pos 93472
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Lalopisi, Kecamatan meluhu, Kabupaten
konawe, Provinsi Sulawesi Tenggara dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Susan Karlina
Tempat,Tanggal Lahir : Kendari, 19-05-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat orang tua : Jalan Krakatau, Desa Lalopisi, Kec. Meluhu Kab. Konawe
Demikian Surat Pengantar Imunisasi ini kami buat untuk di berikan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SUWITO