LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

Tempat Pelaksanaan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Bulan/Tahun :

Identitas No. No. Gejala yang dialami

Tempat
Jenis Batch /Exp. Jenis Batch /Exp. Pemberi Tanggal
No JK Pelayanan Demam Bengkak Merah Muntah Lain2
Nama anak Tgl. Lahir Umur Nama Ortu Alamat Vaksin 1 Date Vaksin 2 Date Imunisasi Imunisasi
Imunisasi sebutkan
Vaksin 1 Vaksin 2 Jika ya ditandai √

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala berikut : Air Gemuruh, ………………………….

1 Tidak Mau menetek/minum Mengetahui,
2 Kejang Kepala UPT Puskesmas Air Gemuruh
3 Pucat/Biru
4 Sesak nafas
5 Muntah Berlebihan
6 Demam tinggi (>39) lebih dari 1 Hari
7 Menangis terus menerus lebih dari 3 jam H. A.YANI, SKM
8 Kesadaran Menurun NIP.19820101 200801 1 008
9 Anafilaktik
10 Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius