PROGRAM KTR Disahkan oleh Kepala

No. : Puskesmas
INSTRUMENT Instrumen
Tgl Mulai :
1771

UPTD
KAJI berlaku
BANDING No. Revisi :
PUSKESMAS
Tgl Mulai :
KECAMATAN dr. Vicia Rini
PONTIANAK Berlaku NIP. 19740605 199502 2 001
TENGGARA
UpayaKes. : Kawasan Tanpa
Masy Rokok
No Kegiatan Ya Tidak

1.
Apakah ada SK Kawasan Tanpa Rokok ?


2.
Apakah ada SPO Kawasan Tanpa Rokok ?


3.
Apakah ada jadwal pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok ?


4.
Apakah Ada ruangan khusus konseling Upaya Berhenti Merokok?


5. Apakah ada sarana penunjang/ media komunikasi dalam pelaksanaan Upaya

Berhenti Merokok ?


6. Apakah ada keterlibatan peran lintassektoral dalam pelaksanaan kawasan tanpa

rokok ? (buku jejaring)


7. 
Apakah ada dokumen pelaksanaan Upaya berhenti merokok dan foto ?

8. 
Apakah ada monitoring evaluasi pelaksanaan upaya berhenti merokok ?

Apakah ada pedoman pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok ?

9. 

Jumlah

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)