JUKNIS ASSESMEN AWAL PASIEN TUBERCULOSIS DEWASA

Kode Formulir : RM 11c. 1

Nama Formulir : Asesmen Awal Pasien Tuberculosis Dewasa

Ruang Lingkup : Perawat

HEADING

Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Tanggal lahir : Tulis sesuai dengan tanggal lahir dan usia pasienTulis
nomor rekam medis pasien
No. RM :

NIK : Tulis sesuai dengan jenis kelamin pasien

BODY (KELUHAN DAN

TANDA TB)

Batuk berdahak >2-3 : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

Minggu

Batuk berdarah : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

Demam hilang timbuhl >1 : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak
Bulan

Keringat malam tanpa : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

aktivitas

‘Pembesaran kelenjar : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

getah bening

Sesak nafas dan nyeri : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak
dada

Riwayat konsumsi obat : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tida

TB

Riwayat keluarga/orang : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

terdeka

CLOSING

Tempat : Diisi tempat pengkajian

Tanggal dan jam : Diisi tanggal dan jam pengkajian

Nama dan tanda tangan : Diisi tanda tangan dan nama terang perawat yang
Perawat melakukan pengkajia
 JUKNIS ASSESMEN AWAL PASIEN TUBERCULOSIS ANAK

Kode Formulir : RM 11c.

Nama Formulir : Asesmen Awal Pasien Tuberculosis Anak

Ruang Lingkup : Perawat

HEADING

Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Tanggal lahir : Tulis sesuai dengan tanggal lahir dan usia pasienTulis
nomor rekam medis pasien
No. RM :

NIK : Tulis sesuai dengan jenis kelamin pasien

BODY (

Batuk berdahak >2-3 : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

Minggu

Batuk berdarah : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

Demam hilang timbuhl >1 : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak
Bulan

Keringat malam tanpa : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

aktivitas

‘Pembesaran kelenjar : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

getah bening

Sesak nafas dan nyeri : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak
dada

Riwayat konsumsi obat : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tida

TB

Riwayat keluarga/orang : Diisi dengan menggunakan tanda centang Ya/Tidak

terdeka

CLOSING

Tempat : Diisi tempat pengkajian

Tanggal dan jam : Diisi tanggal dan jam pengkajian

Nama dan tanda tangan : Diisi tanda tangan dan nama terang perawat yang
Perawat melakukan pengkajian