DMK : 1

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN Nama Lengkap : Tn.Sastrowardoyo

PROGRAM STUDI PROFESI NERS Tanggal Lahir : 36 Tahun
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI DI IRNA PANDAN WANGI
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
No. RM : 1274-0982

DATA DEMOGRAFI PASIEN

PATIENT DEMOGRAPHY
Diisi oleh Petugas Admisi
1. JENIS KELAMIN : Laki-laki
2. TEMPAT DOMISILI :
 Jalan : Kenari Gg. 2 No. 27
 Desa/Kecamatan : Ds. Rungkut Kidul/Kec. Rungkut
 Kab. / Kota / Provinsi : Kota Surabaya/Jawa Timur
3. NOMOR TELEPON : 082233456112
4. NOMOR KTP : 405678091119840003
5. STATUS PERKAWINAN : Kawin
6. SUKU / BANGSA / BAHASA : Jawa/Indonesia/Bahasa Jawa
7. AGAMA : Islam
8. PENDIDIKAN TERAKHIR : SMK
9. PEKERJAAN : Wiraswasta
10. NAMA AYAH / IBU/ SUAMI/ ISTRI *) : Ny. Nur Shinta (Istri)
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jln. Kenari Gg.2 No.27/ Rungkut/Kota Surabaya
 No. Telepon : 082231788677

11. NAMA KELUARGA / KENALAN / WALI : Ny. Nur Shinta (Istri)

TERDEKAT *) : Jln. Kenari Gg.2 No.27/ Rungkut/Kota Surabaya
 Alamat : 082231788677
 No. Telepon
12. PENANGGUNG BIAYA
a. UMUM
 Nama : Ny. Nur Shinta
 Alamat : Jln. Kenari Gg.2 No.27/ Rungkut/Kota Surabaya
 No. Telepon : 082231788677 JK
b. JAMINAN (ASKES / Astek / IKS / Jamkesmas / Jamkesda / SKTM / SPM / ..........................)
N *)
 NO. Jaminan : 345-987-002
13. MASUK RS : Tanggal : 22 Juni 2020 Jam : 08.45 WIB
IRNA / Ruang : Isolasi Palem 1 Kelas : II
Dokter / Rumah Sakit Perujuk *) : Dr. Tanoto/ RS. Royal Surabaya
Alamat Dokter / Rumah Sakit Perujuk *) : Jln. Rungkut Industri No.1/ Mejoyo/Surbaya
Diagnosis Rujukan Masuk RS : TB Paru dengan DM
Prosedur Masuk Melalui : a. IRJ c. Admisi / Lobi e. Lain-lain
b. IR d. GRIU
D
Cara Masuk RS : a. Rujuka c. Datang Sendiri
nan
b. Kasus Yustisi d. .......................

*) Coret yang tidak perlu