Kode Formulir : RM 13

Nama Formulir : Juknis Evaluasi Skrining Pasien Dari Luar Rumah Sakit

Ruang Lingkup : Perawat

HEADING

Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Tanggal Lahir : Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan identitas

No. RM : Diisi dengan nomor rekam medis pasien

NIK : Diisi NIK pasien sesuai identitas.

BODY

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Jenis Kelamin : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan identitas

Umur : Diisi dengan umur pasien sesuai dengan identitas

Status Pembayaran : Diisi status pembayaran pasien umum/BPJS

Asal Rujukan : Diisi tempat asal rujukan pasien

Alasan di rujuk : Diisi keterangan alasan pasien di rujuk

II. DIAGNOSA : Diisi dengan diagnosa yang sudah ditegakkan

III. KEADAAN PASIEN

1. Keadaan Umum : Diisi dengan gambaran keadaan umum pasien ketika pertama kali
datang

2. Kesadaran : Diisi dengan kondisi kesadaran pasien ketika pertama kali datang

3. Tanda-tanda vital

a. T : Diisi tekanan darah pasien dalam satuan millimeter air raksa

b. N : Diisi durasi denyut nadi pasien dalam satuan/menit

 c. S : Diisi durasi denyut nadi pasien dalam satuan/menit

d. P : Diisi durasi denyut nadi pasien dalam satuan/menit

IV. PENATALAKSANAAN

a. Terapi : Diisi dengan terapi (obat-obatan) yang akan diberikan kepada

pasien sesuai dengan kondisi/kebutuhan

b. Tindakan : Diisi dengan tindakan/implementasi yang akan diberikan kepada

pasien sesuai dengan kondisi/kebutuhan

V. HAND OVER : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan yang disediakan sesuai
dengan tempat rawat inap yang dituju.

VI. KETERANGAN : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan pilihan yang
disediakan

Alasan : Diisi dengan keterangan alasan pasien diterima atau ditolak

CLOSING

Tanggal : Diisi dengan tanggal sesuai pengisian form

Nama dan tanda tangan : Diisi tanda tangan dan nama terang petugas.
Petugas