Kode Formulir : RM 11

Nama Formulir : Juknis Penolakan Rawat Inap

Ruang Lingkup : Perawat

HEADING

Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Tanggal Lahir : Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan identitas

No. RM : Diisi dengan nomor rekam medis pasien

NIK : Diisi NIK pasien sesuai identitas.

BODY

Nama : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Jenis Kelamin : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan identitas

Tempat Tanggal Lahir : Diisi tempat dan tanggal lahir pasien sesuai identitas

Umur : Diisi umur pasien sesuai dengan identitas

Alamat : Diisi alamat lengkap pasien sesuai dengan identitas

Nama Penerima Penolakan Rawat : Diisi nama lengkap pasien/wali sesuai dengan identitas
Inap

Umur : Diisi umur pasien/wali sesuai dengan identitas

Alamat : Diisi alamat lengkap pasien/wali sesuai dengan identitas

CLOSING

Tanggal : Diisi dengan tanggal sesuai pengisian form

Nama dan Tanda Tangan Pasien/Wali : Diisi tanda tangan dan nama lengkap pasien/wali sesuai dengan
identitas

Nama dan Tanda Tangan Saksi : Diisi tanda tangan dan nama lengkap pasien/wali sesuai dengan
identitas

Nama dan tanda tangan Petugas : Diisi tanda tangan dan nama terang petugas sesuai dengan
identitas