Kode Formulir : RM 09

Nama Formulir : Juknis Penolakan Rujukan

Ruang Lingkup : Perawat

HEADING

Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Tanggal Lahir : Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan identitas

No. RM : Diisi dengan nomor rekam medis pasien

NIK : Diisi NIK pasien sesuai identitas.

BODY

Penanggung Jawab : Diisi dengan nama DPJP

Pelayanan
Pemberi Informasi : Diisi dengan nama perawat

Penerima Informasi : Diisi dengan nama pasien/keluarga

Tanda Tangan Perawat : Diisi tanda tangan dan nama terang perawat

Tanda Tangan Pasien : Diisi tanda tangan dan nama terang pasien

Nama : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Umur : Diisi umur pasien sesuai dengan identitas

Alamat : Diisi alamat lengkap pasien sesuai dengan identitas

Jenis Kelamin : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan identitas

Rujukan RS : Diisi dengan rujukan RS yang akan dituju

Diagnosis : Diisi dengan diagnosis yang sudah ditegakkan

Indikasi Rujukan : Diisi dengan kondisi pasien yang harus dilakukan tindak lanjut

Penerima Informasi : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan status

Jenis Kelamin : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan identitas

Nama : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Alamat : Diisi alamat pasien sesuai dengan identitas

CLOSING

Tanggal : Diisi dengan tanggal sesuai pengisian form

Waktu : Diisi dengan waktu sesuai pengisian form

Nama dan tanda tangan : Diisi tanda tangan dan nama terang pasien sebagai penerima
Pasien informasi

Nama dan tanda tangan : Diisi tanda tangan dan nama terang perawat sebagai pemberi
Perawat informasi

Nama dan tanda tangan Diisi tanda tangan dan nama terang keluarga pasien sebagai
Keluarga penerima informasi