Kode Formulir : RM 12 Halaman 1

Nama Formulir : Juknis Permintaan Ambulance

Ruang Lingkup : Perawat

HEADING

Nama : Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan identitas

Tanggal lahir : Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan identitas

No. RM : Diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan identitas

NIK : Diisi NIK pasien sesuai dengan identitas

BODY

A. PERMINTAAN
AMBULAN INTERNAL

Diagnosis Rujukan : Diisi dengan diagnosis yang sudah ditegakkan

Tanggal/Jam Permintaan : Diisi dengan tanggal dan jam sesuai dengan permintaan

Tanggal/Jam Berangkat : Diisi dengan tanggal dan jam sesuai dengan pemberangkatan

Dokter Penanggung Jawab : Diisi dengan nama dokter penggangung jawab jaga

Asal Ruangan : Diisi dengan asal ruangan pasien tersebut dirawat

Alasan Rujuk/Pindah : Diisi dengan keterangan alasan pasien dirujuk/dipindah

Dokumen yang Disiapkan : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan dokuemn yang
harus disiapkan

Nama Petugas : Diisi dengan nama petugas RS tujuan yang menyetujui

B. PERMINTAAN
AMBULAN EKSTERNAL

No. Telp : Diisi dengan nomor telepon yang akan dihubungi

Alasan Penjemputan : Diisi dengan keterangan alasan penjemputan

Tanggal/ Jam Permintaan : Diisi dengan tanggal dan jam permintaan

Sarana Evakuasi : Diisi dengan nama ambulace yang akan menjemput

Tanggal/ Jam Berangkat : Diisi dengan tanggal dan jam pemberangkatan

Tanggal/ Jam yang Disiapkan : Diisi dengan tanggal dan jam yang disipkan

Cek Kebenaran Telp : Diisi dengan menggunakan tanda √ pada pilihan yang disediakan

Cek Ketersediaan Ruangan : Diisi dengan menggunakan tanda √ pada pilihan yang disediakan
Petugas : Diisi dengan nama lengkap petugas jaga

Alasan Transportasi : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan pilihan yang
disediakan

Keluhan Utama : Diisi dengan keluhan utama pasien

Triage : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan pilihan yang

disediakan

Jenis Transportasi : Diisi dengan menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien
dan pilihan yang disediakan

Survei Primer

 Airway : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

 Breathing : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

 Exposure : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

Daftar Masalah/Kondisi : Diisi dengan keterangan kondisi khusus pasien

Khusus

Intervensi Jam : Diisi dengan waktu pelaksanaan intervensi

 Airway : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

 Breathing : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

 Circulation : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

 Exposure : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

 Peralatan : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

Catatan Observasi

 Jam : Diisi dengan jam sesuai dengan pelaksanaan pencatatan

observasi

 Menit : Diisi dengan jam sesuai dengan pelaksanaan pencatatan

observasi
 BP : Diisi tekanan darah pasien dalam satuan millimeter air raksa

 RR : Diisi respirasi pasien dalam satuan/menit

 Sp02 : Diisi saturasi oksigen pasien dalam satuan persen

 Nadi : Diisi durasi denyut nadi pasien dalam satuan/menit

 Irama Nadi : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan
pilihan yang disediakan

 Warna Kulit : Diisi dengan kondisi warna kulit pasien

 Suhu : Diisi suhu pasien dalam satuan derajat celcius

 Akral Kulit : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan yang ada sesuai
dengan kondisi pasien

 GCS : Diisi dengan menggunakan keterangan angka sesuai dengan

kondisi pasien

 Score : Diisi dengan jumlah total score

Kode Formulir : RM 12 Halaman 2

Nama Formulir : Juknis Permintaan Ambulance

Ruang Lingkup : Perawat

CATATAN OBSERVASI

Jam : Diisi dengan jam sesuai dengan pelaksanaan pencatatan

observasi

Menit : Diisi dengan menit sesuai dengan pelaksanaan pencatatan

observasi

BP : Diisi tekanan darah pasien dalam satuan millimeter air raksa

RR : Diisi respirasi pasien dalam satuan/menit

Sp02 : Diisi saturasi oksigen pasien dalam satuan persen

Nadi : Diisi nadi pasien dalam satuan/menit

Irama Nadi : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan
pilihan yang disediakan

Warna Kulit : Diisi dengan kondisi warna kulit pasien

Suhu : Diisi suhu pasien dalam satuan derajat celcius

Akral Kulit : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan yang ada sesuai
dengan kondisi pasien

GCS : Diisi dengan menggunakan keterangan angka sesuai dengan

kondisi pasien

Score : Diisi dengan jumlah total score

Jam : Diisi dengan jam pelaksanaan pemberian obat

Menit : Diisi dengan menit pelaksanaan pemberian obat

Obat-obatan : Diisi dengan nama merk obat yang diberikan

Rute/dosis : Diisi dengan rute/dosis yang diberikan

Urine Output : Diisi dengan julmah output urine

Alergi : Diisi menggunakan tanda √ sesuai dengan kondisi pasien dan

pilihan yang disediakan

Perhatian/ Catatatn Khusus : Diisi dengan menggunakan keterangan jika pasien memiliki
perhatian/catatan khusus
SERAH TERIMA PASIEN

TD : Diisi tekanan darah pasien dalam satuan millimeter air raksa

Nadi : Diisi nadi pasien dalam satuan/menit

Suhu : Diisi suhu pasien dalam satuan derajat celcius

RR : Diisi nadi pasien dalam satuan/menit

GCS : Diisi dengan menggunakan keterangan angka sesuai dengan

kondisi pasien

CLOSING

Tanggal : Diisi tanggal sesuai dengan pelaksanaan pengisian form

Jam : Diisi jam sesuai dengan pelaksanaan pengisian form

Nama dan Tanda Tangan : Diisi nama lengkap dan tanda petugas/keluarga penerima
Petugas/Keluarga Penerima

Nama dan Tanda Tangan : Diisi nama lengkap dan tanda petugas ambulance
Petugas Ambulance