PELAYANAN MENGHORMATI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

PANDUAN: KEINGINAN PRIVASI

• Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan khusus): ………
• Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus:……

CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien / keluarga

Nama lengkap pasien :...........................................................No.RM:..........
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..............................................
Alamat :.............................................
No telepon :.......................................
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/orang tua/anak/wali*)....................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/ wali *) mengijinkan/tidak
mengijinkan *) rumah sakit memberikan akses bagi keluarga yang bernama .................
dan kerabat yang bernama......................yang akan menengok /menemui saya.
2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain – lain

Jakarta,.............................
Pasien / keluarga / wali

........................................
*
Coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT MENGAMBIL LANGKAH UNTUK MELINDUNGI BARANG
MILIK PASIEN DARI PENCURIAN ATAU KEHILANGAN

 Regulasi RS tentang tanggung jawab terhadap barang milik pasien.

 SPO dan formulir penyimpanan
 Proses Penyampaian informasi tentang tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien
 Proses perlindungan barang milik pasien pada saat pasien tidak mampu bertanggung jawab atas
barang miliknya

Panduan:
 Saya telah memahami bahwa rumahsakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barangmilik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang
berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang barang tersebut kepada rumah sakit
 Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.

CONTOH :
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Nama lengkap pasien :..............................................Tanggal lahir:..................
Nomer RM :......................................
No Jenis harta / benda Jumlah Kondisi barang
Saat diserahkan Saat diserahkan:...........
:.............
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PASIEN DILINDUNGI DARI KEKERASAN FISIK
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :
1. Daftar pengunjung RS Diluar jam kunjungan

Proses:
• Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
• Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri
• Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya
• Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi

PANDUAN
PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK

A. DEFINISI
1. Kekerasan fisik adalah ekspresi dari apa baik yang dilakukan secara fisik yang
mencerminkan tindakan agresi dan penyerangan pada kebebasan atau martabat seseorang.
Kekerasan fisik dapat dilakukan oleh perorangan atau sekelompok orang.
2. Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik adalah suatu upaya rumah sakit untuk
melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung,pasien lain atau staf rumah sakit
3. Bayi baru lahir (neonatus) aalah bayi dalam kurun waktu satu jam pertama kelahiran
4. Bayi yang lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram.
5. Anak – anak adalah masa yang dimulai dari periode bayi sampai masa pubertas yaitu 13 –
14 tahun.

ANAK-ANAK, INDIVIDU YANG CACAT, MANULA DAN LAINNYA YANG

BERISIKO MENDAPATKAN PERLINDUNGAN YANG LAYAK.

Regulasi RS:
1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik unt kelompok berisiko
2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi:
1. Daftar kelompok yang berisiko
2.
Proses:
• Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko
• Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan kelompok
lainnya
• Pemahaman dan Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan
 RSUD SEKAYU PROSEDUR PERLINDUNGAN TERHADAP PERLINDUNGAN
BAYI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Kolonel Wahid 1/1
Udin
Lingkungan I
Kayuara Sekayu
Telp. (0714) 321855

Ditetapkan
Direktur :
Tanggal Terbit
SPO
1 April 2015
dr. H. Azmi Dariusmansyah
NIP 19720928 200502 1 003

PENGERTIAN Tindakan pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak

TUJUAN Melindungi pasien (bayi/anak) dari tindakan penculikan di lingkungan

rumah sakit
KEBIJAKAN Bayi/anak/manula orang yang tidak dapat melindungi diri sendiri harus
mendapatkan perlindungan khusus
PROSEDUR 1. Lakukan pemeriksaan secara berkala diruang rawat bayi/anak/pasien
yang tidak dapat melindungi diri sendiri
2. Lakukan monitoringseluruh ruangan dengan menggunakan CCTV
3. Larang orang asing yang tidak berkepentingan berada pada area
tersebut
4. Awasi secara disiplin pintu keluar ruang bayi/anak kepada semua
orang yang meninngalkan rumah sakit dengan bayi/anak
5. Pastikan bahwa keluarga/orang tua bayi akan membawa surat serah
terima bayi (STB) sesuai identitas
6. Segera lakukan pemeriksaan terhadap seluruh area rumah sakit jika
ada laporan terjadi penculikan bayi.
UNIT TERKAIT Satpam
Semua unit pelayanan rumah sakit
 INFORMASI TENTANG PASIEN ADALAH RAHASIA

Regulasi RS :
1. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Proses:
1. Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka rahasia
kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
2. Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan rahasia
Kedokteran
3. Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
BAB III KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 4

(1) Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan data dan
informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses terhadap
data dan informasi kesehatan pasien.
b. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan;
e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien telah
meninggal dunia.
Staf diatas yang dalam pendidikan belum mengangkat sumpah/janji Simpan rahasia pasien
harus di sumpah

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................
Tanggal lahir : ............................................
Tanggal masuk RS : ............................................
Dokter penanggung jawab : ............................................
No RM : ............................................
Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35/MENKES/PER/III/2008, maka saya
menunjuk yang tersebut dibawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya:

a. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :

b. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Semarang,........................pukul,...............
Pembuat pernyataan

(nama lengkap & jelas )

 RUMAH SAKIT MENDUKUNG HAK PASIEN DAN KELUARGA BERPARTISIPASI
DALAM PROSES PELAYANAN

Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Bukti Proses :
• Bukti pelaksanaan pelatihan
• Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

PANDUAN HPK DALAM PELAYANAN

• Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui:

– pembuatan keputusan tentang pelayanan
– bertanya tentang pelayanan
– Menerima/menolak prosedur diagnostik dan pengobatan.
• Rumah sakit mendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan dengan:
– mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait.
– Kebijakan dan prosedur mengenai hak pasien untuk mencari second opinion / pendapat kedua
tanpa takut untuk berkompromi dalam hal pelayanan, baik di dalam maupun dil luar rumah sakit.
– Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam peran mereka mendukung
hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan.

HAK PASIEN DALAM PELAYANAN

DAN PENJELASAN APA YANG HARUS DIBERIKAN OLEH DPJP

1. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti
2. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentangrencana
pelayanan dan pengobatannya
3. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk mendapatkan
persetujuan
4. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
 PENTINGNYA SECOND OPINION

• Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan dokter sering terjadi di belahan dunia
manapun, termasuk di Indonesia
• Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati penderita adalah hal yang biasa terjadi, dan hal
ini mungkin tidak menjadi masalah serius bila tidak menimbulkan konsekuensi yang berbahaya
dan merugikan bagi penderita
• Second opinion dianjurkan bila menyangkut ancaman nyawa, kerugian biaya atau dampak
finansial yang besar

CONTOH PANDUAN
MEMINTA PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

A. Definisi
1. Opini medis adalah pendapat, pikiran atau pendirian dari seseorang dokter atau ahli medis
terhadap suatu diagnosa,terapi dan rekomendasi medis lain terhadap penyakit seseorang.
2. Meminta pendapat lain (second opinion) adalah,pendapat medis yang diberikan oleh
dokter lain terhadap suatu diagnosa atau terapi maupun rekomendasi medis lainnya terhadap
penyakit yang diderita pasien. Mencari pendapat lain bisa dikatakan sebagai upaya
penemuan sudut pandang dari dokter kedua setelah pasien mengunjungi atau berkomunikasi
dengan dokter pertama. Second opinion hanyalah istilah, karena dalam realitanya
dilapangan,kadang pasien bisa jadi menemui lebih dari dua dokter untuk dimintakan
pendapat.

CONTOH PROSEDUR SECOND OPINION

1. Pasien / keluarga menginginkan pendapat lain

2. Siapkan formulir permintaan pendapat lain / second opinion
3. Siapkan berkas rekam medis pasien
4. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang hal yang perlu dipertimbangkan dalam meminta
pendapat lain (tedapat dalam pamduan)
5. Berikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk bertanya
6. Persilahkan pasien / keluarga untuk membubuhkan tanda tangan
7. Simpan formulir permintaan pendapat lain ke dalam berkas rekam medis pasien

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No RM :
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya.Saya telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan telah mendapatkan jawaban
yang memuaskan.Saya juga menyadari bahwa oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan
selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab bagi saya.
Jakarta,....................pukul:................
Saksi:
Pasien / wali **)

........................... ................................ .................................... ...............................

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Jika pasien tidak kompeten tau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberikan hak untuk menyetujuitindakan terhadapan pasien tersebut
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:
• Formulir pemberian edukasi
• Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
A. Definisi
1. Informed consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan
secara bebas, rasional, tanpa paksaan terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang
dimaksud
2. Hak, adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan pribadinya,
sesuai dengan keadilan moralitas dan legalitas
3. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sehat
maupun sakit.
4. Tenaga kesehatan adalah, setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan

HAK PASIEN DALAM PELAYANAN DAN PENJELASAN APA YANG HARUS

DIBERIKAN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB

1. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti
2. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya
3. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk mendapatkan
spersetujuan
4. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya
 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PELAYANAN DAN
PENGOBATAN

Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:
• Materi penjelasan
• Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Materi wawancara
• Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan
tentang hasil pelayanan dan pengobatan
• Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan
tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga

CONTOH FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Nama :
PASIEN / KELUARGA No. RM :
Tgl Lahir : L/P
Ruangan/poli klinik :
HAMBATAN BELAJAR
1. □ Tidak ada 2. □ Pandangan terbatas 3. □ Hambatan bahasa 4. □ Kongnisi terbatas
5. □ Pendengaran terbatas 6. □ Hambatan emosi 7. □ Keterbatasan fisik 8. □ Tidak bisa membaca
9. □ Pertimbangan budaya dalam perawatan
Gaya belajar yang disukai: Tanggal dan tanda tangan
□ Verbal □ Tulis □ Demonstrasi □ Lain – lain
PENERIMA EDUKASI : METODA PEMBELAJARAN : HASIL
1. Pasien 1. Diskusi PEMBALAJARAN :
2. Pasangan (suami/isteri) 2. Tertulis / Makalah 1. Pemahaman secara
3. Orang tua 3. Demonstrasi verbal
4. Saudara kandung 4. Video 2. Demonstrasi ulang
5. Lain – lain 5. Lain – lain 3. Butuh penguatan
Tgl/ Topik Edukasi Ham Pene Metoda Hasil Tanda Tanda Keterangan/
Jam batan rima pem pem tangn tangan dan Catatan
belajar eduka Belaja Belaja
si ran ran
dan nama
nama penerima
eduka edukasi
tor
Menjelaskan Edukasi point 1 sd 4
tentang kondisi Dilakukan oleh DPJP
medisdan
diagnosis pasti
Rencana
pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk
mendapatkan
persetujuan
Hak pasien dan
keluarga untuk
berpartisipasi
dalam keputusan
pelayanan
 HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN DAN KELUARGA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN PENOLAKAN ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama (pasien/keluarga) : ..................................................
Tanggal lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan pulang atas
permintaan sendiri. Saya telah mendapatkan penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab say dengan keputusan tersebut
4. Tersedianya alternatifpelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat keputusan saya pulang
atas permintaan sendiri.

Pasien Saksi

(Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas)

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal lahir : L/P
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN pengobatan terhadap :
Nama :
Tanggal lahir : L/P
Umur :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaatpengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul.saya bertanggungjawab
secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
pengobatan tersebut.
Jakarta,..........................Pukul,............

Yang Menyatakan Saksi

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas ) (Nama Jelas)

 RUMAH SAKIT MENGHORMATI KEINGINAN DAN PILIHAN PASIEN MENOLAK
PELAYANAN RESUSITASI ATAU MENOLAK ATAU MEMBERHENTIKAN
PENGOBATAN BANTUAN HIDUP DASAR

 DNR tidak berarti tidak mengobati atau tidak peduli. DNR hanya berarti tidak melakukan
resusitasi dengan memberikan CPR, electric shock atau obat untuk restart jantung. Jika situasi
memburuk, ada peran dalam situasi tertentu untuk membiarkan kerusakan alami dari tubuh
terjadi.
 DNR tidak mempengaruhi pengobatan ,pasien dengan DNR dapat terus mendapatkankemoterapi,
antibiotik, dialisis, atau perawatan lain yang sesuai.

Regulasi RS :
• Panduan penolakan resusitasi (DNR)
• SPO penolakan resusitasi
• Formulir penolakan resusitasi

CONTOH : SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ……………………………………………………
Taggal lahir : ……………………………………………………
Umur : ....................................................L/P
Alamat : .................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas ,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis
darurat.Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya memberikan izin agar
informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan Saksi Saksi

(………………………….) (...........................…….) (……...........................)

 FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada
denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Nama pasien : ………………………………………………..
– Tanggal lahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
– Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi.
DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
obat-obatan anati nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti
jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
– Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
– Instruksi pasien sebelumnya atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkan
hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….

Nama Lengkap:………………………NIP/NIK:………………………

No Telepon:…………………Tgl :…….…………
 RUMAH SAKIT MENDUKUNG HAK PASIEN TERHADAP ASESMEN YANG
SESUAI MANAJEMEN NYERI YANG TEPAT

(NYERI DALAM STANDAR AKREDITASI)

HPK
• Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit
yang tepat.
AP
• Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan
diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada.
PP
• Staf mendapat pelatihan nyeri sehingga dapat melakukan asesmen nyeri serta memahami
dan melaksanakan tatalaksana nyeri serta dapat mengedukasi nyeri kepada pasien dan
keluarganya
• Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan
martabatnya
CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
• P:…………………………………………………………………………………
• Q:………………………………………………………………………………...
• R:………………………………………………………………………………...
• S:…………………………………………………………………………………
• T:…………………………………………………………………………………

Scala Nyeri
Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri? Rudapaksa,
benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit
itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

Asesmen nyeri
– Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
• Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
• Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan
angka antara 0 – 10.
– 0 = tidak nyeri
– 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
– 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
– 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Wong Baker FACES Pain Scale
• Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
• Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan
yang
ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
– 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
– 2 – 3 = sedikit nyeri
– 4 – 5 = cukup nyeri
– 6 – 7 = lumayan nyeri
– 8 – 9 = sangat nyeri
– 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
 PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
PANDUAN :

A. DEFINISI
1. Kondisi terminal adalah suatu kondisi yang di sebabkan oleh cedera atau penyakit dimana
terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologo kesehatan terkini
tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam
rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi untuk memperpanjang/mempertahankan
hidup hanya akan berefek dan memperlama penderitaan/sekarat pasien.
2. Pasien tahap terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama makin
memburuk
3. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan dirumah sakit baik dalam keadaan sehat
maupun sakit
4. Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerakan nafas spontan) ditambah henti sirkulasi
(Jantung) total dengan semua aktifitas otak terhenti.

TANDA-TANDA BAHWA KEMATIAN MUNGKIN DEKAT

1. Mengantuk, meningkatkan tidur, dan / atau unresponsiveness (disebabkan oleh perubahan

dalam metabolisme pasien).
2. Disorientasi waktu, tempat, dan / atau identitas orang yang dicintai; kegelisahan; visi orang
dan tempat-tempat yang tidak hadir; menarik-narik seprai atau pakaian (disebabkan sebagian
oleh perubahan dalam metabolisme pasien).
3. Penurunan sosialisasi dan penarikan (disebabkan oleh penurunan oksigen ke otak, penurunan
aliran darah, dan persiapan mental untuk sekarat).
4. Penurunan kebutuhan untuk makanan dan cairan, dan kehilangan nafsu makan (yang
disebabkan oleh kebutuhan tubuh untuk menghemat energi dan kemampuannya menurun
untuk menggunakan makanan dan cairan dengan baik).
5. Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus (yang disebabkan oleh kelemahan dari otot-
otot di daerah panggul).
6. Urin berwarna Gelap atau penurunan jumlah urin (yang disebabkan oleh melambatnya fungsi
ginjal dan / atau penurunan asupan cairan).
7. Kulit menjadi dingin dengan sentuhan, terutama tangan dan kaki; kulit bisa menjadi
berwarna kebiruan, terutama di bagian bawah tubuh (disebabkan oleh sirkulasi menurun
pada ekstremitas).
8. Berderak atau gemericik suara saat bernapas, yang mungkin keras ; bernapas yang tidak
teratur dan dangkal; berkurangnya jumlah napas per menit; bernapas yang bergantian antara
cepat dan lambat (yang disebabkan oleh kemacetan dari konsumsi menurun cairan,
penumpukan produk limbah dalam tubuh, dan / atau penurunan sirkulasi ke organ).
9. Beralih dari kepala ke arah sumber cahaya (yang disebabkan oleh penurunan penglihatan).
10. Peningkatan kesulitan mengendalikan rasa sakit (yang disebabkan oleh perkembangan
penyakit).
11. Gerakan tak terkendali (disebut mioklonus ), perubahan denyut jantung , dan hilangnya
refleks di kaki dan tangan adalah tanda-tanda tambahan yang akhir hidup sudah dekat.
RUMAH SAKIT MEMBERIKAN PENJELASAN KEPADA PASIEN DAN KEUARGANYA
MENGENAI PROSES MENERIMA DAN BERTINDAK TERHADAP KELUHAN,
KONFLIK DAN PERBEDAAN PENDAPAT TENTANG PELAYANAN PASIEN DAN HAK
PASIEN UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PROSES INI (KOMPLAIN)

Regulasi RS :
– Panduan dan SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
Keluarga
Dokumen implementasi :
– Bukti penjelasan dan catatan komplain
– Bukti penanganannya dan Laporan penyelesaian komplain
Proses :
1. Proses penyampaian informasi bila pasien akan komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat
2. Proses investigasi/.penelitian bila komplain
3. Proses analisis terhadap hasil investigasi/penelitian komplain
4. Keterlibatan pasien/keluarga dalam penyelesaian komplain
5. Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan

POKOK-POKOK PANDUAN KOMPLAIN

1. Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan bertindak
terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien serta hak pasien
untuk berpartisipasi dalam proses ini.
2. Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka
terima
3. Keluhan harus ditelaah dan bila mungkin diselesaikan.
4. Keputusan mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau
dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya.
5. Tetapkan cara-cara mencari solusi bila timbul dilema atas keluhan: Dilema ini dapat
timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut bisa sulit
sekali diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayanan resusitasi atau
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
6. Identifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan
bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi.
7. Susun Prosedur penyampaiaan konflik yang mendukung konsistensi pelayanan.
 INFORMED CONSENT
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan
rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien

Persetujuan (Consent):
1. General consent (persetujuan Umum)
 Persetujuan perawatan dan pegobatan
2. Informed consent

CONTOH DAFTAR TINDAKAN YG MEMERLUKAN

(INFORMED CONSENT)
PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
• Whole blood • Trombopheresis
• Wash erytrocite • Human albumin :
• Pack red cell • Plasbumin
• Fresh frozen plasma • Octalbin
• Liquid plasma • Albuminar
• Trombosit

TINDAKAN ANASTESI TINDAKAN SEDASI

Anestesi Umum Sedasi sedang
• Anestesi Regional • Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
• Anastesi Infiltrasi • Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
• Anastesi Blok • Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
• Anastesi Spinal Sedasi dalam
• Blok Epidural • Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb
• Blok Pleksus Brakialis intramuskuler
• Anestesia Paravertebral • Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
• Blok Transakral (Kaudal) • Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
• Anastesi Regional Intravena • Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
• Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
• Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
• Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min
 CONTOH FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Pemberi informasi
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi
/pemberi persetujuan *
No Jenis informasi Isi informasi Tanda (√)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar diagnosa
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognase
10 Alternatif & resiko
Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi.
Dengan ini bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda tangan
telah saya diberikan tanda pada kolom sebelah kanan dan saya telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...........................................L/P
Umur : ...............Tahun
Alamat :.................................................
Denagn ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan nya tindakan:
..................................................
Terhadap saya / ...................................saya*(suami, isteri, anak, adik, kakak, saudara)
Nama :............................................L/P
Umur : ...............Tahun
Alamat :.................................................
Saya memahami bahwa perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya termasuk komplikasi dan resiko yang akan timbul. Saya sudah menyadari bahwa
ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka, keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

............................,Tanggal.................................pukul..................
Yang menyatakan * Saksi

( ) ( ) ( )
 CONTOH FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Pemberi informasi
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi
/pemberi persetujuan *
No Jenis informasi Isi informasi Tanda (√)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar diagnosa
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognase
10 Alternatif & resiko
Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi.
Dengan ini bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda tangan
telah saya diberikan tanda pada kolom sebelah kanan dan saya telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...........................................L/P
Umur : ...............Tahun
Alamat :.................................................
Denagn ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan nya tindakan:
..................................................
Terhadap saya / ...................................saya*(suami, isteri, anak, adik, kakak, saudara)
Nama :............................................L/P
Umur : ...............Tahun
Alamat :.................................................
Saya memahami bahwa perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya termasuk komplikasi dan resiko yang akan timbul. Saya sudah menyadari bahwa
ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka, keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

............................,Tanggal.................................pukul..................
Yang menyatakan * Saksi

( ) ( ) ( )
 KOMITE ETIK PENELITIAN
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.

Regulasi RS :
• Keputusan penetapan komite / panitia etik penelitian
• Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian
• Program kerja komite etik penelitian

INFORMASI KEPADA PASIEN TTG PENELITIAN

1. Tujuan penelitian atau penapisan

2. Manfaat penelitian dan penapisan
3. Protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis
4. Keuntungan penelitian dan penapisan
5. Kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai, termasuk risiko yang mungkin terjadi
6. Hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang kesehatan
7. Bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat sewaktu-waktu mengundurkan diri.
8. Bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika Penelitian.

FORMAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Setelah memperoleh informasi baik lisan ataupun tulisanmengenai penelitian/penapisan yang

akan dilakukan oleh:...................................................Dan informasi tersebut telah saya pahami
dengan baik mengenai manfaat,tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan mungkin
ketidaknyamanan yang mungkin jumpai, saya:
Nama :
Umur : Tahun. L/P
Alamat :
Identitas :
Setuju untuk berpartisifasi dalam penelitian/penapisan tersebut.

................,Tanggal......................Pukul,...........
Tanda tangan Saksi
\

(nama jelas) (nama jelas) (nama jelas)