PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG KEC. RUPAT UTARA DENGAN SMPS YAPENDIK
PERIHAL
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA DAN SISWI DI SMPS YAPENDIK
TAHUN 2021

Nomor : 440/UPT-TU/2021/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ratna Sari Lina

NIP : 19770611 200904 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan
Rupat Utara Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Rosinde Silalahi

NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah SMPS Yapendik Rupat Utara
Unit Kerja : SMPS Yapendik Rupat Utara Kabupaten Bengkalis
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sekolah SMPS Yapendik Rupat Utara, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
pihak kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara.
4. Sekolah adalah SMPS Yapendik Rupat Utara.
5. Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di SMPS Yapendik Rupat Utara.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan`pada
remaja.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan, keterampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi remaja.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan kesehatan reproduksi pada remaja sekolah minimal satu tahun
sekali.
2. Melakukan penyuluhan bahaya rokok dan pemantauan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan sekolah minimal satu tahun sekali.
3. Melakukan penyuluhan gizi terkait anemia pada remaja putri minimal satu tahun sekali.
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada remaja putri untuk mencegah anemia pada remaja
putri minimal 8 kali dalam satu tahun.
5. Penjaringan kesehatan peserta didik siswa baru kelas X satu tahun sekali.

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan kedua belah pihak.
2. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, Korwilcam Pendidikan
Kecamatan Rupat Utara).
3. Menerima rujukan pelayanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja berisiko
masalah kesehatan.

Pasal 5

Pihak kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah.
2. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di Kartu
Menuju Sehat Remaja.
3. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat sesuai protokol kesehatan di
masa pandemi Covid 19 (mencuci tangan, menggunakan masker dan jaga jarak).
4. Membina kebersihan perorangan peserta didik :
a. Memantau kebersihan kuku, rambut, telinga, gigi dan kebersihan diri remaja.
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar.
c. Mengajarkan mencuci tangan yang benar.
5. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai
berikut :
a. Status gizi kurang atau lebih
b. Buta warna
c. Penyimpangan perilaku seksual
d. Merokok
e. Penyalahgunaan alkohol, NAPZA
f. Kehamilan luar nikah
6. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

 MASA BERLAKU PERJANJIAN
Pasal 8

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 9

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

ATURAN PENUTUP
Pasal 10

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Tanjung Medang

Pada Tanggal : 6 Februari 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. RATNA SARI LINA ROSINDE SILALAHI

NIP. 19770611 200904 2 001