SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN ANAK

Yang bertandatanggan dibawah ini, kami pasangan suami istri,

dengan ini disebut sebagai pihak (pertama) dan pihak (kedua) menyatakan surat ini sah dan dapat
dipertanggung jawakan dikemudian hari.

PIHAK PERTAMA:
Nama Suami : ANIK TAKIM
NIK : 3602094512880003
Tempat tanggal lahir : DEMAK 12.NOVEMBER 1989
Agama : ISLAM
Alamat : Morodemak Rw.01 Rt.04, Kec.Bonang Kab.Demak

PIHAK KEDUA:
Nama Istri : Siti Rohanah
NIK : 3321121211890004
Tempat Tanggal Lahir : 05 MEI 1988
Agama : ISLAM
Alamat : KP Purut Rt.002/003, Desa Bendungan, Kec.Banjarsari, Kab Lebak

1. Menyatakan dengan sadar PIHAK PERTAMA sdr Anik Takim, melepaskan hak asuh anak bernama
Muhamad Athar Wijaya yg bertanggal lahir 05-mei-2015, kepada PIHAK KEDUA sdr Siti Rohanah.

2. PIHAK KEDUA sdr Siti Rohanah, berjanji akan merawat dengan baik penuh kasih sayang, dan tidak
akan menelantarkan, menyakiti fisik dan jenis kekerasan lainya, apabila PIHAK KEDUA sdr Siti
Rohanah melanggar maka PIHAK PERTAMA sdr Anik Takim Sah Dan Legal menggambil alih hak asuh
anak, disertai dengan bukti bukti dan surat dari pihak berwajib/terkait.

3. PIHAK KEDUA sdr Siti Rohanah berjanji akan melepaskan hak asuh anak bernama Muhamad Athar
Wijaya yg bertanggal lahir 05-mei-2015 kepada PIHAK PERTAMA sdr Anik Takim apabila melepas
masa sendirinya (Menikah Lagi).

PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA

ANIK TAKIM SYAIFUL HIDAYAT SITI ROHANAH