KOP PERUSAHAAN/KOP DINAS

Putussibau, ………………….
Nomor : ……………… Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Air Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas Hulu
Limbah di-
         PUTUSSIBAU

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….………………………………………………….
Jabatan : ……………………….………………………………………………….
Alamat : ……………………….………………………………………………….
……………………………..... Kode Pos : …………………………
Telepon/Faximile : ……………………….………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dengan data sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………..
3. Status Perusahaan : PMA/PMDN/BUMN/BUMD/Instansi Pemerintah*)
4. No. Telepon/Faximile : ………………………………………………………………..
5. Alamat e-mail : ………………………………………………………………..
6. Nomor/Tanggal akta : Nama Notaris : ……………………………………...…..
pendirian beserta Nomor : …………………………………………………….
pengesahannya Tanggal : ……………………………………………….….
Pengesahan Nomor : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
7. Jenis Usaha/Kegiatan : ………………………………………………………………..
8. Lokasi Kegiatan : ………………………………………………………………..
9. Jenis Permohonan : (Baru/Perpanjangan*)

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan (rangkap 2):

A. Persyaratan Administrasi
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggung jawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak
sama dengan penanggung jawab;
2. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya;
3. Fotokopi NPWP;
4. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB);
5. Fotokopi Izin Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL*);
6. Fotokopi Izin Komersial/Operasional dengan komitmen yang dikeluarkan lembaga OSS;
7. Pernyataan pemenuhan komitmen;
8. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
9. Fotokopi Izin Pembuangan Air Limbah (jika perpanjangan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,
Materai 10000

(........................................................)
Tanda tangan, nama jelas dan stempel

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu