RSUD SEMITAU RM 1i Rev.

1
Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
CHECKLIST SKRINING Jenis Kelamin : Laki- Laki/ Perempuan
MANAGEMEN PELAYANAN Nomor RM :
Ruang Rawat :
PASIEN DPJP Pasien :
PPJP/ BPJP Pasien :
Berilah tanda centang ( √ ) pada kotak yang sesuai
Kriteria :
 Usia Lanjut ≥ 60 tahun

 Pasien dengan fungsi kognitif rendah (pikun)

 Pasien dengan risiko tinggi (Emergensi, koma, dengan alat bantuan hidup, penyakit jantung, stroke, Diabetes, bunuh diri)

 Potensi komplain tinggi pada pasien dengan (Kemoterapi, lama di ICU, monitor, insulin pump, nyeri hebat, ketergantungan ventilator,
O2 jangka panjang, terapi antibiotik)

 Kasus dengan penyakit kronik, katastropik, terminal (HIV/AIDS, alkoholik, kanker, gagal ginjal, bayi dengan risiko tinggi cedera
kepala, kehamilan dengan risiko tinggi, trauma tulang belakang, hepatitis, multiple trauma, parkinson, luka bakar, hemodialisa)

 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yang tinggi

 Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu (pasien pengangkatan pen tulang, pasien dengan tongkat, pasien
dengan inhalasi, pasien dengan ring jantung, dll)

 Riwayat gangguan mental, krisis keluarga, isu sosial, terlantar, tinggal sendiri,narkoba

 Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit

 Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi (melebihi tanggungan BPJS / Jampersal, pasien tidak mampu yang tidak memiliki asuransi
kesehatan, kegagalan operasi, infeksi nosokomial)

 Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat (TBC, DM, stroke, Jantung, vulnus dekubitus, dan hipertensi)

 Kasus yang diidentifikasi dengan rencana pemulangannya penting/berisiko atau yang membutuhkan kontunitas pelayanan (TBC, DM,
stroke, Jantung, vulnus dekubitus, dan hipertensi)

*Bila ada pasien yang memenuhi kriteria salah satu diatas harap menghubungi MPP (Manager Pelayanan Pasien)
untuk dilakukan skrining lanjutan

Semitau, ____________________, Jam _______

DPJP Pasien Perawat/ Bidan Ruangan

( …………………………. ) ( …………………………. )