DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid – Semitau, Kec. Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
Surel : rsudsemitau@gmail.com
Tanggal Lahir :
Jika pasien tidak berasal dari RSUD SEMITAU , Nama Contact Person : ………......
Diagnosa : ………………………………………………………………..
Kondisi pasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan darah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid – Semitau, Kec. Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
Surel : rsudsemitau@gmail.com
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD/Sopir Ambulan paling
lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulan mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RSUD dr.Achmad
Diponegoro
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp………………………………………………………………………………….
Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat,
penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan.
Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya
tindakan /prosedur medis dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi
pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulan dan mendapat
penjelasan yang lengkap dari petugas RSUD dr.Achmad Diponegoro
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.
…………………………..… ……………………………………...
Kasir RSUD dr.Achmad Diponegoro Nama dan TTD
Nama : No.RM :
Umur : Ruang :
Putussibau ,…………..……,20…....
Jam:………………………...
Yang Menyatakan
(……………………………..…)
Nama dan TTD