UNIVERSITAS INDONESIA TANGGAL : 03-07-2022

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM HALAMAN : 1 dari 2

PROGRAM STUDI GEOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN S1 REGULER

ISIAN DATA MAHASISWA IDM

Identitas Mahasiswa

NPM : 2206819464 Fakultas : Matematika dan Ilmu

Pengetahuan Alam
Nama : ANGGI KHOMSATUN Program Studi : Geologi
AGUSTINA
Nama untuk Ijazah : Anggi Khomsatun Agustina Jenjang : Sarjana
Jenjang Pendidikan Terakhir : - Kurikulum : -
Jalur Masuk : SNMPTN Peminatan :

Data Mahasiswa

Tempat Lahir : Purworejo Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 17 Agustus 2004 Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Tidak Kawin Agama : Islam
Tinggi Badan : 152 Golongan Darah : -
Berat Badan : 46 Ukuran Jaket UI : M
Jumlah Kakak : 4 Jumlah Adik : 0
Alamat : Desa Kaliglagah, Kecamatan Kemiri, Kabupaten Purworejo, RT 02/RW 02 dusun Sabrang lor, Jawa
Tengah
Kode Pos : 54262 Status Alamat : Rumah Sendiri
Nomor Telepon : 082220552156 Nomor HP : 082138243481
E-Mail UI : anggi.khomsatun@ui.ac.id E-Mail selain UI : khomsatunagustinaanggi@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar.
Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Depok, 03 Juli 2022

Anggi Khomsatun Agustina

NPM. 2206819464

1
 UNIVERSITAS INDONESIA TANGGAL : 03-07-2022
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM HALAMAN : 2 dari 2
PROGRAM STUDI GEOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN S1 REGULER

Orang Tua

Nama Ayah : Semen Nama Ibu : Poniyem

Tahun Lahir Ayah : 1963 Tahun Lahir Ibu : 1966
Alamat Orang Tua : Desa Kaliglagah, Kecamatan Kemiri, Kabupaten Purworejo, RT 02/RW 02 dusun Sabrang lor, Jawa
Tengah
Kode Pos Orang Tua : 54262 Telepon Orang Tua : -
Nomor HP Orang Tua : 082223242737
Pendidikan Ayah : Tamat SD Pendidikan Ibu : Tamat SD
Pekerjaan Ayah : Petani / Nelayan Pekerjaan Ibu : Petani / Nelayan
Penghasilan Orang Tua : 0,5 -- 1 juta

Penanggung Biaya

Nama Penanggung Biaya : Semen Hubungan Penanggung Biaya : Ayah / Ibu

Alamat Penanggung Biaya : Desa Kaliglagah, Kecamatan Kemiri, Kabupaten Purworejo, RT 02/RW 02 dusun Sabrang lor, Jawa
Tengah
Kode Pos Penanggung Biaya : 54262 Telepon Penanggung Biaya : 082223242737

Asal SMA

Asal SMA / NPSN : SMAN 10 PURWOREJO / Jurusan SMA : Jurusan IPA

20306190
Kota / Kabupaten : Kabupaten Purworejo Propinsi : Jawa Tengah

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar.
Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Depok, 03 Juli 2022

Anggi Khomsatun Agustina

NPM. 2206819464