Formulir

Jamsostek 1a

PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek? X Belum Sudah
(diisi pihak Jamsostek)

KPJ
Bila sudah, mohon lengkapi
Nomor KPJ Anda: NPP

Nama Perusahaan: H I L L C O N J A Y A S A K T I
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor NIK:
Nama Unit Kerja: Kode Unit Kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja: A M A N D A W I D I A R T O
(sesuai identitas diri) Nama Depan Nama Tengah Pendidikan Terakhir:
A M A N D A
Nama Belakang Gelar SD D3
Tempat/Tgl Lahir: W I D I A R T O 1 0 0 9 2 0 0 4
tgl bulan tahun SMP S1
Jenis Kelamin: X Laki-laki Perempuan
Status Pernikahan: X Belum menikah Menikah X SMU S2/S3
Golongan Darah: O A B AB
Kewarganegaraan:
Identitas diri: X KTP Paspor Diisi khusus untuk warga negara asing

Nomor Identitas diri: 3 3 0 6 1 1 1 0 0 9 0 4 0 0 0 2 berlaku s/d:

Nomor NPWP: 6 1 5 5 5 7 1 1 3 5 2 3 0 0 0 tgl bulan tahun
Nama Ibu Kandung: W A T I N A H
Alamat Lengkap: D S : N G A N D A G A N R T / R W : 0 0 1/ 0 0 1
(sesuaiidentitas diri) K E C : P I T U R U H K A B : P U R W O R E J O

Kota Kode Pos

Alamat Surat Menyurat:

Kota
M A L A N G Kode Pos
No.Telepon Rumah:
No.Telepon Kantor: Ext
No. HP 0 8 7 7 3 1 9 9 2 0 9 4
Email Address: W i d i a r t o 1 0 0 4@ g m a i l . c o m

Surat Menyurat ke: Alamat Surat Menyurat X Alamat Email

Rekening Bank yang dimiliki:

Nama Bank: B R I Kode Bank
J
Cabang: P I T U R U H e
n
Nomor Rekening Bank: 6 7 6 5 0 1 0 3 1 0 9 6 5 3 9 i (diisi pihak Jamsostek)
s
Atas Nama: A M A N D A W I D I A R T O
K
BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA e
l
a Jenis Golongan
Hubungan Nama anggota keluarga Tgl Lahir mKelamin Keterangan
Keluarga Darah
i (L/P) (O,A,B,AB)
(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) n (hanya untuk perubahan data)
Istri/Suami ( Cerai Meninggal Dunia
Anak L Lahir Menikah Meninggal Dunia
/
Anak P Lahir Menikah Meninggal Dunia
)
Anak Lahir Menikah Meninggal Dunia

BAGIAN III : FASILITAS KESEHATANYANG DIPILIH (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Kode PPK
Nama dan alamat fasilitas kesehatan
Fasilitas Kesehatan (diisi pihak
(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya) Jamsostek)
Balai Pengobatan Umum
Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin
Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2x3
Diterima oleh Petugas Jamsostek

tgl bulan tahun

 Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2x3

Ttd / Cap

Keterangan: Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran (O)