ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H dengan HEMAPTOE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah

PEMBIMBING

JENNY SAHERNA, Ns.,M.Kep

MURJANI, Ns.,M.Kep

DI SUSUN OLEH :

ISFUL HARNANI, S.Kep

NPM : 1914901210116

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020/2021
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 20 Mei 2020                       

Jam : 09.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Tn. H
-     Usia / tanggal lahir : 38 Th
-     Jenis kelamin : Laki-Laki
-     Alamat : Anjir
-     Suku / bangsa        : Dayak/ Indonesia
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Penjaga Pasar
-     Diagnosa medik                        : Hemaptoe
-     No. medical record                           : XX XX XX
-     Tanggal masuk                        : 20-05-2020
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Ny. I
-     Usia                                               : 35 Tahun
-     Jenis kelamin                                       : Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : IRT
-     Hubungan dengan klien                           : Istri

II. KELUHAN UTAMA:

 Batuk keluar darah

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan ada batuk keluar darah sejak tadi pagi sekitar jam 07.00, sebelumnya
klien sudah mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu namun tidak disertai darah. Darah
yang keluar sekitar 500 cc, bergumpal-gumpal dan berwarna merah segar, disertai bernapas
terasa berat tapi tidak disertai badan panas dan nyeri dada. Klien mengaku memang sering
batuk semenjak selesai pengobatan TBC 3 tahun yang lalu. Klien dibawa keluarganya ke
IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 20 Mei 2020 pukul 08.30, klien dianjurkan
untuk rawat inap, masuk di ruang Paru Center Lantai 2 pukul 09.00 untuk pengobatan dan
perawatan lebih lanjut.

2. Riwayat penyakit dahulu :

Sebelumnya klien belum pernah MRS. Pernah menjalani/selesai pengobatan TBC selama
6 bulan tuntas di PKM Anjir 3 tahun. Tidak ada riwayat DM dan hipertensi.

3. Riwayat penyakit keluarga :

Ayah klien pernah dirawat di RS 10 tahun dengan diagnose TB paru

4.

GENOGRAM
 Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

5. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan :

Klien sudah lama bekerja sebagai penjaga pasar sejak 10 tahun yang lalu, mempunyai
riwayat merokok sejak muda, menghabiskan sebanyak 1 bungkus rokok filter isi 16
sehari, 2 minggu terakhir klien tidak merokok. Tidak ada riwayat minum alcohol dan
narkoba.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tampak sakit sedang, gelisah, muka dan telapak tangan terlihat pucat
- Kesadaran compos metis, GCS 456
- TB : 160 cm
- BB : 46 Kg

2. Tanda-tanda vital
-   Suhu          : 36,5 oC
-   Nadi          : 121 x/menit teraba kuat
-   Pernafasan : 32 x/menit
-   Tekanan darah  : 110/70 mmHg
- SPo2 : 93 % dengan O² NK 4 lpm

3. Sistem pernafasan
 - Hidung : Hidung pasien tampak simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret/polip, pasien bisa membedakkan aroma
alcohol dan minyak kayu putih dengan baik, terpasang alat bantu
pernapasan Nasal Kanul 4 lpm.
- Kepala dan Leher : Tidak ada benjolan didaerah kepala, tidak ada nyeri kepala, tidak
ada kaku kuduk tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Dada :
I : Tampak sakit sedang, batuk keluar darah dan lesu, pola napas cepat dan dangkal,
bentuk dada simetris, gerak dada simetris

Palpasi: Taktil fremitus : teraba getaran simetris

Perkusi: sonor simetris
Auskultasi: ronchi di area paru kanan

4. Sistem Kardiovaskuler
-  Conjunctiva : Tampak anemis, Bibir : Pucat
-  Arteri carotis   : Teraba jelas
-  Tekanan vena jugularis   : Tidak ada pembesaran vena jugularis
-  Ukuran jantung     : Tidak terkaji
-  Ictus cordis/apex   : Tidak terlihat
-  Suara jantung : S1 Lup S2 Dup
-  Capillary refilling time    : > 2 detik
5. Sistem Perncernaan
-  Bibir  : Tampak pucat
-  Mulut : Tidak tampak palatoskizis dan tidak ada nyeri menelan
-  Gaster : Tidak tampak kembung
-  Abdomen   : Tidak ada nyeri tekan
-  Anus  : Tidak terdapat masa, ataupun benjolan
BAK menggunakan urinal, 4-5 x sehari, warna urine kuning tua, bau
amoniak, tidak ada keluhan dalam BAK. BAB belum ada sejak MRS.

6. Sistem Indra
 - Mata : Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris,
kebersihan mata kurang baik ada kotoran yang menempel, penglihatan baik klien tidak
menggunakan kaca mata, konjunctiva anemis, sklera tampak ikterik, mata berkatong,
hitam dan berair
- Hidung : Struktur hidung tampak simetris, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip
atau obstruksi pada hidung, fungsi penciuman baik, pasien terpasang alat bantu
pernafasan Nasal Kanul 4 lpm
- Telinga : Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga tidak baik, ada sekret,
tidak ada pendarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada nyeri pada telinga, fungsi
pendengaran kurang jika tidak dengan suara kencang.
- Mulut : pasien tampak menguap, lidah kotor, tidak ada masa, tidak ada sariawan, tidak
ada nyeri.

7. Sistem saraf
- Fungsi cerebral
Daya ingat pasien cukup baik. GCS E4 M6 V5.
- Fungsi Motorik
Struktur ekstrimitas atas simetris, tidak ada trauma pada ekstrimitas
atas. Struktur ekstrimitas bawah simetris tidak ada trauma pada ekstermitas bawah.
8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala )     : Tidak terdapat benjolan disekitar kepala, tidak ada nyeri
kepala, tidak terdapat nyeri pada bagian leher, tidak ada
keterbatasan gerak pada kepala dan leher
- Vertebrae       : Tidak terdapat nyeri pada bagian tulang belakang pasien.
- Lutut  (ROM)    : Lutut pasien mampu digerakkan lurus dan ditekuk.
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : paslien mampu menggerakkan kaki
secara mandiri.
Skala kekuatan otot:
4444 L R 4444 Ket: dapat menahan tekanan
4444 L R 4444
 Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
- Tangan       : pasien mampu menggerakan tangan secara mandiri.
Skala kekuatan otot:
4444 L R 4444 Ket: dapat menahan tekanan
4444 L R 4444
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
9. Sistem integumen
- Rambut  : Rambut pasien tampak kotor, tidak ada kotoran, tekstur kasar dan kering.
- Kulit  : Warna kulit tampak putih pucat, turgor kulit baik (kembali dalam waktu
kurang dari 1 detik), kebersihan kulit tampak kotor tercium bau badan
dan terlihat daki, belum ada mandi sejak 1 hari terakhir, teraba hangat
36,5ºC.
- Kuku : Pasien tampak kotor, CRT (Capilary Rating Time /peredaran darah di
ujung kuku) >2 detik.
10.Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid    : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme     : Tidak ada
- Ekskresi urine berlebihan, polydipsi, poliphagi   : Tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan : Suhu 36,5°C
 - Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   : Tidak ada

11.Sistem perkemihan
- Edema palpebra  : Tidak ada edema palpebra
- Moon face          : Tidak ada
- Edema anasarka : Tidak ada
- Keadaan kandung kemih   : Pasien BAK 4-5 x/hari
- Nocturia, dysuria, kencing batu    : Tidak ada
- Penyakit hubungan sexual      : Tidak ada
12.Sistem reproduksi
- Tidak ditemukan gangguan atau gejala pada system reproduksi

13.Sistem immun
- Allergi  : Pasien tidak memiliki alergi pada apapun
- Immunisasi    : Pasien mengatakan tidak ingat
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    : Pasien tidak memiliki
penyakit yang berhubungan
dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya    : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
transfusi darah

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
- Di Rumah : Pasien biasa makan 3x sehari,memakannya dengan lahap dan
pasien biasa menghabiskan makanan ketika disajikan
- Di Rumah Sakit : Pasien tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sendok
makan yang diberikan oleh rumah sakit.
B. Kebutuhan Cairan
- Di Rumah : Pasien selalu meminum air putih ketika haus
- Di Rumah Sakit : Dalam 24 jam pasien hanya mengkonsumsi air mineral dan
kebutuhan cairan yang diminum pasien dalam 24 jam hanya 6
 gelas
C. Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Di Rumah : pasien biasanya di pagi hari selalu BAB dan BAK ± 5 kali dan tidak
memiliki masalah
- Di Rumah Sakit : Pasien BAK 4-5 x/hari dengan menggunakan urinal, dan selama di
Rumah Sakit pasien tidak ada BAB.
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
- Di Rumah : Klien dimalam hari tidur sekitar jam 21.00 – 04.00 WITA dan
mudah untuk memulai tidur

- Di Rumah Sakit : pasien baru tiba di ruangan, gangguan tidur dan istirahat belum
dapat terkaji
E. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu   : Tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya  : Tidak ada
- Perasaan setelah melakukan olahraga : Tidak melakukan
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Pasien memiliki kebiasaan merokok, menghabiskan sebanyak 1 bungkus rokok filter
isi 16/harinya walaupun sedang batuk terutama saat sambil bekerja. Tidak mempunyai
riwayat minum alkohol dan narkoba.
H. Personal hygiene
- Kulit terlihat kotor, tercium bau badan dan terlihat daki, belum ada mandi sejak 1 hari
terakhir, sprey-selimut bersih, lingkungan ruang perawatan bersih.
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Pasien terlihat hanya berbaring di tempat tidur, semua pemenuhan kebutuhan dibantu
keluarga, skala aktifitas 2. Pasien dengan parsial care.
J. Rekreasi
- Keluarga pasien mengatakan hampir tidak pernah melakukan rekreasi.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
a. Hematologi Tanggal : 20 Mei 2020 : 12.15
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
Hematologi
Hemoglobin 12,9 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 12,9 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 5,20 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 38,5 42.0-52.0 % Analyzer Calculates
RDW-CV 13,1 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCH 27.7 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
Hitung Jenis
Neutrofil % 93,0 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit % 3,0 20.0-40.0 % Impedance
Neutrofil # 93,0 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 0,39 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH 484 125-220 U/L Laktat Dehidrogenase
HATI DAN PANKREAS
Albumin 2.9 3.5-5.2 g/dl BCG
Billirubin Total 12.44 0.20-1.20 mg/dl Garam Diazonium
Billirubin Direk 11.51 0.00-0.20 mg/dl Diazo Reaction
Billirubin Indrek 0.93 0.20-0.80 mg/dl KALKULASI
SGOT 33 5-34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 19 0-55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
ELEKTROLIT
Natrium 137 136-145 Meq/L ISE
Chlorida 106 98-107 Meq/L ISE
HEMATOLOGI
LED/ESR 96 0-10 mm/jam
KIMIA
GAS DARAH
PCO2 45.5 35.0-45.0 mmHg
TCO2 30.0 22.0-29.0 mEq/L
HCO3 28.7 22.0-26-0 mEq/L
Base Excess (BE) 4.0 -2.0-3.0 mEq/L

- HASIL RAPID TES COVID

Hasil : Nonreaktif
Catatan :
- Hasil reaktif harus dilanjutkan PCR
- Hasil nonreaktif harus diulangi 7 hari lagi
- Kemungkinan hasil non reaktif :
1. Belum terbentuk antibody
2. Imunokompromais
3. Tidak terinfeksi
 2. Radiologi
Foto Thorax PA : 20 Mei 2020: 12.25

Diet: BB TKTP

IX.  Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Waktu Dosis Rute Indikasi/Kontraindikasi
IVFD NS 0,9% 20 tpm 24 Jam 500ml IV Indikasi :
makro - Pengganticairan
isotonic plasma yang hilang
Kontraindikasi
- Asidosis
- hipokalemia
Inj Levoploxacin 24 Jam 1 x 750 mg IV Indikasi :
drip - antibiotic ini untuk mengobati
infeksi bakteri seperti infeksi saluran
kemih, pneumonia, dan bronchitis.
Codein 24 Jam 3 x 10 mg Peroral Indikasi :
tab - obat untuk mengobati nyeri
sedang sampai berat dan juga
digunakan untuk meredakan batuk.
Curcuma 24 Jam 3 x 1 tab Peroral Indikasi :
- suplemen makan dari
temulawak untuk menambah nafsu
makan serta memperbaiki fungsi hati
Injeksi 24 Jam 1 amp IV Indikasi :
Omeprazole - Diberikan pada pasien tukak lambung,
penyakit asam lambung, esofagitis,
ulkus duodenum.
Kontraindikasi :
- Tidak dapat diberikan bersamaan
rilpivirine .
- Hipersensitivitas terhadap
benzimidazole, anafilaksis dan nefritis
interstitial
Injeksi Adona AC 24 Jam 3x 1 amp IV Indikasi :
 - Merupakan antihemoragic dan
hemostatik (memperpendek waktu
perdarahan)
Kontraindikasi
- memiliki riwayat hipersensitifitas
terhadap adonna
Injeksi Asam 24 Jam 3x 1 amp IV Indikasi :
Traneksamat Obat anti fibrinolitik yang
mampu menghambat
plasminogen sehingga
mengirangi konversi
plasminogen menjadi plasmin.

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 20 Mei 2020 Data Subjektif: Ketidakefektifan Benda asing
09.00 WITA Pasien mengeluh batuk keluar bersihan jalan dalam jalan
darah disertai bernapas terasa napas napas
berat (00031) (pembekuan
darah)
Data Objektif:
 Tampak sakit sedang,
gelisah, muka dan telapak
tangan terlihat pucat
 Napas cepat dan dangkal
 Terlihat batuk keluar darah
± 500 cc bergumpal-gumpal.
berwarna merah segar
 BP 110/70 mmHg, P 121
x/m teraba kuat, RR 32 x/m,
T 36,5C, SpO2 93%
dengan O2 NK 4 lpm
 Auskultasi: ronchi pada paru
kanan
 Foto thorax: tampak infiltrat
dan fibrosis paru kanan
lobus superior
 Lab: Lekosit 12,9, limfosit%
3.0, limfosit≠ 0.39

2. 20 Mei 2020 Data Subjektif: Ancietas Ancaman

09.00 WITA Pasien menanyakan tentang (00146) status
penyakit TBC yg diderita kesehatan
 Data Objektif:
 Pasien tampak gelisah
 Klien terlihat cemas dan
raut muka tampak sedih
 Klien menanyakan proses
pengobatan yg akan
dijalani
 Klien menanyakan apakan
penyakitnya bisa sembuh
 Klien khawatir tentang
penyakitnya akibat
pandemik covid 19

3. 20 Mei 2020 Data Subjektif: Defisit perawatan Ansietas

09.00 WITA Pasien menanyakan penyakit diri: mandi
dan proses pengobatannya. (00108)

Data Objektif:
 Kulit pasien terlihat kotor
 Tercium bau badan
 Terlihat daki
 Pasien belum ada mandi
sejak 1 hari terakhir.

4. 20 Mei 2020 Factor Resiko: Resiko

Klien mengatakan ada batuk obstruksi
keluar darah sejak tadi pagi jalan napas
sekitar jam 07.00. darah yang (sufokasi)
keluar seitar 500 cc
bergumpal-gumpal dan
berwarna merah segar,
disertai bernapas terasa berat

XII. Diagnose keperawatan yang muncul:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d benda asing dalam jalan napas
2. Ansietas b/d status ancaman status kesehatan
3. Defisit perawatan diri b/d ansietas
4. Resiko obstruksi jalan napas (sufokasi)

Banjarmasin, 20 Mei 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Jenny Saherna, Ns.,M.Kep Murjani, Ns.,M.Kep.