RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

SW DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CARDIOMEGALY + PNEUMONIA DI RUANG AL- FARABI
RS. ISLAM BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

PEMBIMBING :
Desy Hadrianti, Ns., M.Kep
Hilda Mariana, S. Kep.,Ns

OLEH :
ERVINA OKTAVIANI, S. Kep
1914901210108

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN
1. Nama Mahasiswa : Ervina Oktaviani
NPM : 1914901210108
Hari/Tanggal/Shift : Sabtu, 20 Juni 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RS. Islam Banjarmasin/Al-Farabi

2. Nama Pasien/Usia : Ny. SW/63 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : -
Diagnosa Medis : CARDIOMEGALY + PNEUMONIA
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 20 Juni 2020

A. Riwayat Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama :
Klien mengeluhkan badanya terasa lemas kurang lebih 1 minggu, tidak nafsu makan
bahkan 3 hari terakhir pasien hanya mau minum susu dan makan 2-3 suapan saja,
mengalami batuk berdahak sekitar 2 minggu, mengalami demam yang tidak kunjung turun,
dan mengalami nyeri perut terus menerus.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 18 Juni 2020 hari kamis klien Ny. SW dibawa ke IGD RS Islam Banjarmasin
karena mengalami demam, badan lemas sekitar 1 minggu, tidak nafsu makan 3 hari
terakhir, mengalami batuk berdahak sekitar sejak 2 minggu yang lalu dan mengalami nyeri
perut secara terus menerus. Setelah dilakukan pemeriksaan klien didiagnosa mengalami
cardiomegaly + pneumonia serta klien dilakukan rapid test didapatkan hasil klien reaktif
covid-19 sehingga klien dianjurkan untuk menjalani rawat inap di ruang Al-Farabi RS
Islam Banjarmasin untuk dilakukan pengobatan lebih lanjut serta pemantauan kondisi
klien.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Tidak terkaji.
 4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak terkaji.

5. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan :

Tidak terkaji.

B. Data fokus :
1. Data subjektif

2. Data objektif
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 155/92 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 27 x/menit
Temperature : 38,8 oC
- Klien tampak lemah
- Klien meringis dan tampak selalu memegang perutnya yang sakit.
- Tampak klien tidak menghabiskan makannya

C. Terapi farmakologi :
1. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
2. Inj. Panloc 2x1
3. Syr. Tracetat 3x1c, Nac 3x200

D. Data penunjang
Hasil Laboratorium :
- Hemoglobin : 12,0 g/dL
- Leukosit : 13,8 /uL
- GDS : 120 mg/dL
- CRP : positif
E. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif :  Ketidakefektifan bersihan Secret yang tertahan
Klien mengatakan mengalami jalan nafas
batuk berdahak sudah sekitar 2
(00031)
minggu yang lalu.
Data Objektif :
- Terlihat klien mengalami
batuk yang aktif
- Terdengar bunyi ronkhi
-
- Klien mengalami peningkatan
pola nafas
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC
Data Subjektif : Ketidakseimbangan nutrisi
2. Klien mengatakan tidak nafsu kurang dari kebutuhan tubuh
makan sejak 3 hari terakhir. Klien
(00002)
hanya mau minum susu saja.
Data Objektif :
- Tampak klien mengalami
penurunan nafsu makan sejak
masuk RS
- Klien tampak tidak bisa
menghabiskan makanannya
dan hanya dapat
mengahabiskan makan 2-3
suapan saja
- Klien tampak hanya mau
minum susu saja
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC
3. Data Subjektif : Intoleransi aktivitas Fisik tidak bugar
(00046)
 Klien mengatakan badannya
terasa lemas dan kurang bertenaga
Data Objektif :
- Klien tampak lemah hanya
terbaring ditempat tidur
- Segala aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
- Dengan skala aktivitas
-
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC
4. Data Subjektif : - Resiko infeksi -
Data Objektif : (00004)
- Tampak kondisi klien lemah
hanya terbaring di tempat
tidur
- Klien mengalami peningkatan
leukosit :13,8/uL
- Klien mengalami batuk
berdahak yang aktif
- Klien mendapat terapi obat
ceftriaxone 2x1 gr
- Klien dilakukan rapid test dan
hasilnya reaftif
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC

F. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00031 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji ulang fungsi 1. Penurunan bunyi
nafas b.d asuhan keperawatan pernafasan: bunyi nafas indikasi
sekresi yang selama 16-30 menit nafas, irama, atelektasi, ronkhi
tertahan. diharapkan: kecepatan, indikasi akumulasi
 1. Ttv dlm batas sekret/
normal ketidakmampuan
kedalaman dan
(pernafasan) bersihan jalan nafas
2. Sesak tidak ada penggunaan otot sehingga otot dada
dada.
atau berkurang digunakan dan kerja
3. Auskultasi tidak pernafasan
terdengar meningkat.
ronkhi
4. Retraksi 2. Pengeluaran sulit bila
dinding dada sekret tebal, sputum
2. Catat kemmapuan
tdk ada berdarah akibat
untuk mengeluarkan kerusakn paru atau
sekret atau batuk luka bronchial yg
efektif, catat mmrlukan evaluasi/
karakter, jumlah intervensi lanjut.
sputum, adanya
hemoptysis. 3. Meningkatkan
ekspansi paru,
3. Berikan pasien posisi ventilasi maksimal
semi fowler, membuka area
bantu/ajarkan batuk atelektasis dan
efektif dan latihan peningkatan gerak
nafas dalam apabila sekret agar mundah
pasien dapat dikeluarkan.
mengikuti perintah.
4. Mencegah
4. Bersihakan sekret obstruksi/aspirasi,
dari mulut dan suction diakukan bila
trakea, suction bila pasien tdk mmpu
perlu. mengeluarkn secret.

5. Mencegah
pengeringan
5. Lembabkan membran mukosa.
udara/oksigen
inspirasi.
6. Menurunkan
6. Berikan obat: agen kekentalan sekret,
mukolitik, lingkaran ukuran
bronkodilator, lumen
kortikosteroid sesuai trakeabronchial,
indikasi berguna jk terjd
hipoksemia pada
kavitas yg luas.
2. 00002 Ketidakseimba Setelah dilakukan
ngan nutrisi tindakan
kurang dari keperawatan selama
kebutuhan 31-45 menit
tubuh b.d
3. 00046 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mempengaruhi pilihan
aktivitas b.d tindakan ADL pasien intervensi/bantuan.
fisik tidak keperawatan selama
bugar 2. Menunjukkan
31-45 menit 2. Kaji kehilangan atau
perubahan neurology
diharapkan: gangguan karena defisiensi
1. Melaporkan keseimbangan, gaya  vitamin B12
 peningkatan jalan dan kelemahan mempengaruhi
toleransi otot. keamanan
aktivitas pasien/risiko cedera.
(termasuk
3. Manifestasi
aktivitas sehari- 3. Observasi tanda-
kardiopulmonal dari
hari) tanda vital sebelum upaya jantung dan
2. Menunjukkan dan sesudah paru untuk membawa
penurunan aktivitas. jumlah oksigen
tanda intolerasi adekuat ke jaringan.
fisiologis,
misalnya nadi, 4. Berikan lingkungan 4. Meningkatkan istirahat
untuk menurunkan
pernapasan, dan tenang, batasi
kebutuhan oksigen
tekanan darah pengunjung, dan tubuh dan menurunkan
masih dalam kurangi suara bising, regangan jantung dan
rentang normal. pertahankan tirah paru.
baring bila di
indikasikan.

5. Meningkatkan
5. Gunakan teknik
aktivitas secara
menghemat energi, bertahap sampai
anjurkan pasien normal dan
istirahat bila terjadi memperbaiki tonus
kelelahan dan otot/stamina tanpa
kelemahan, anjurkan kelemahan.
pasien melakukan Meingkatkan harga
diri dan rasa
aktivitas
terkontrol.
semampunya (tanpa
memaksakan diri).
4. 00004 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi 1 Meningkatnya suhu
tindakan dengan memantau tubuh adalah tanda
keperawatan selama tanda-tanda vital pasien mengalami
infeksi
lebih dari 1 jam
diharapkan pasien 2 Hindari tanda
2. Kaji keadaan luka
terhindar resiko inflamasi
infeksi dengan
kriteria hasil 3. Perlindungan 3 Meminimalkan
infeksi dengan penerimaan dan
1. Klien bebas perban transmisi agen
dari tanda dari infeksi
gejala infeksi
2. Jumlah leukosit 4. Menjaga 4 Pencegahan dan
dalam batas kebersihan luka deteksi dini infeksi
normal dan kebersihan pada pasien
lingkungan

5. Kolaborasi obat 5 Mencegah

antibiotik pertumbuhan
kuman infeksi
 Banjarmasin, 20 Juni 2020

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Desy Hadrianti, Ns., M.Kep Hilda Mariana, S.Kep.,Ns

Ners Muda

Ervina Oktaviani, S.Kep