RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DM + HT + CKD + DIABETIK FOOT DI RUANG AL- FARABI
RS. ISLAM BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

PEMBIMBING :
Desy Hadrianti, Ns., M.Kep
Hilda Mariana, S. Kep.,Ns

OLEH :
ERVINA OKTAVIANI, S. Kep
1914901210108

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN
1. Nama Mahasiswa : Ervina Oktaviani
NPM : 1914901210108
Hari/Tanggal/Shift : Kamis, 30 Mei 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RS. Islam Banjarmasin/Al-Farabi

2. Nama Pasien/Usia : Tn. H/45 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : -
Diagnosa Medis : DM+HT+CKD+DIABETIK FOOT
Tanggal Pengkajian : Kamis, 30 Mei 2020

A. Riwayat Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama :
Klien mengeluhkan badanya terasa lemas kurang bertenaga, terkadang pusing dan juga
sesak. Klien tidak memiliki nafsu makan.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 20 Mei 2020 hari rabu klien Tn. H dibawa ke IGD RS Islam Banjarmasin
karena mengalami sesak nafas, pusing, lemah dengan wajah yang pucat dan tidak nafsu
makan. Terlihat klien mengalami oedem dikedua kakinya dan ada luka gangrene di ujung
kaki sebelah kanan dengan bau (+), push (+). Setelah dilakukan pemeriksaan klien
dianjurkan untuk menjalani rawat inap di ruang Al-Farabi RS Islam Banjarmasin untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut serta pemantauan kondisi klien.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Klien memiliki riwayat HT+DM dan riwayat HD 2x seminggu.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak terkaji.

5. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan :

 Tidak terkaji.

B. Data fokus :
1. Data subjektif
- Klien mengatakan sering merasa pusing saat beraktivitas
- Tubuh terasa lemas kurang bertenaga
- Klien mengatakan kepalanya sering terasa pusing
- Klien mengatakan mengalami pembengkakkan dikedua kakinya
- BAK sedikit
- Pernah melakukan HD

2. Data objektif
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Temperature : 37 oC
BB : 44kg
TB : 157 cm
- Keadaan umum klien lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Klien mengalami pembengkakkan dikedua kakinya
- Klien menjalani Tranfusi PRC 4 Kolf
 2 kolf di ruangan
 2 kolf on HD
- Klien mendapat terapi asam aolat 1 x 5 mg
- Dengan hasil Lab. Haemaglobin : 4,6 g/dL (13.5-17.5 g/dL)
- Klien memiliki riwayat Hipertensi
- Klien mendapat terapi Candesartan 16 mg 1 X 1
- Terlihat adanya oedem dikedua kaki klien
 - Klien memiliki penyakit CKD
- Klien memiliki riwayat HD 2x seminggu
- Output BAK klien sedikit
- Hasil lab menunjukkan peningkatan
ureum : 85 mg/dL (7-24 mg/dL)
- Klien mengalami gangguan tekanan darah
- Klien mengalami gangguan pola nafas
- Terlihat luka gangrene pada ujung kaki sebelah kanan
- Terdapat luka ganggren yang berbau
- Terdapat luka gangrene bernanah / pus (+)
- Klien memiliki riwayat penyakit DM
- Luka klien dilakukan dressing setiap hari selama perawatan
- Klien mendapat terapi Ceftriaxon 1 gr /12 jam
- Dengan hasil Lab. GDS : 255 mg/dL (>150 mg/dL)

C. Terapi farmakologi :
1. Terpasang venflon
2. Asam Folat 1 x 5 mg
3. Injeksi Ceftriaxon 1 gr /12 jam
4. Calos 3 X 1 Tablet
5. Injeksi Omeprazole 1 vial/ 12 jam
6. Candesartan 16 mg 1 X 1

D. Tindakan lain
1. Tranfusi PRC 4 Kolf
a. 2 kolf di ruangan
b. 2 kolf on HD
2. Dressing luka / hari

E. Data penunjang
Hasil Laboratorium :
 - Hemoglobin : 4,6 g/dL
- Leukosit : 10,5 /uL
- Hematocrit : 49,4 %
- Thrombosit : 186 /uL
- Eritrosit : 6,5 juta/uL
- GDS : 255 mg/dL
- SGOT : 34 u/L
- SGPT : 37 u/L
- Ureum : 85 mg/dL
- Creatinin : 1,0 mg/dL

F. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif :  Perubahan perfusi jaringan Penurunan komponen seluler
- Klien mengatakan sering yang diperlukan untuk
perifer
pengiriman oksigen/nutrient
merasa pusing saat (00204) ke sel
beraktivitas
- Tubuh terasa lemas kurang
bertenaga
Data Objektif :
- Keadaan umum klien lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Klien mengalami
pembengkakkan dikedua
kakinya
- Klien menjalani Tranfusi PRC
4 Kolf
 2 kolf di ruangan
 2 kolf on HD
- Klien mendapat terapi asam
aolat 1 x 5 mg
- Dengan hasil Lab.
Haemaglobin : 4,6 g/dL
(13.5-17.5 g/dL)
 - Dengan TTV
TD : 160/100
N: 100x/menit
R : 26 x / menit
T : 37oC
TB : 157 cm
BB : 44 kg
2. Data Subjektif : Penurunan curah jantung Perubahan preload
Klien mengatakan kepalanya (00029)
sering terasa pusing
Data Objektif :
- Keadaan umum klien lemah
- Klien memiliki riwayat
Hipertensi
- Klien mendapat terapi
Candesartan 16 mg 1 X 1
- Dengan TTV :
TD : 160/100
N : 100 x / menit
R : 26 x / menit
T : 37oC
TB : 157 cm
BB : 44 kg
3. Data Subjektif : Kelebihan volume cairan Proses suatu penyakit
- Klien mengatakan mengalami (00026)
pembengkakkan dikedua
kakinya
- BAK sedikit
- Pernah melakukan HD
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- Terlihat adanya oedem
dikedua kaki klien
- Klien memiliki penyakit
CKD
- Klien memiliki riwayat HD
2x seminggu
- Output BAK klien sedikit
 - Hasil lab menunjukkan
peningkatan
ureum : 85 mg/dL (7-24
mg/dL)
- Klien mengalami gangguan
tekanan darah
- Klien mengalami gangguan
pola nafas
- Dengan TTV
TD : 160/100
N : 100 x / menit
R : 26 x / menit
T : 37 oC
TB : 157 cm
BB : 44 kg
4. Data Subjektif :  Resiko infeksi -
- (00004)
Data Objektif :
- Terlihat luka gangrene pada
ujung kaki sebelah kanan
- Terdapat luka ganggren yang
berbau
- Terdapat luka gangrene
bernanah / pus (+)
- Klien memiliki riwayat
penyakit DM
- Luka klien dilakukan
dressing setiap hari selama
perawatan
- Klien mendapat terapi
Ceftriaxon 1 gr /12 jam
- Dengan hasil Lab. GDS : 255
mg/dL (<150 mg/dL)
- Dengan TTV
TD : 160/100
N : 100 x / menit
R : 26 x / menit
T : 37oC
 TB : 157 cm
BB : 44 kg

G. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00204 Setelah dilakukan 1. Awasi tanda vital 1. Memberikan informasi
Perubahan
asuhan keperawatan kaji pengisian tentang
perfusi
selama lebih dari 1 kapiler, warna derajat/keadekuatan
jaringan
kulit/membrane perfusi jaringan dan
perifer b.d jam diharapkan:
mukosa, dasar kuku. membantu menetukan
Penurunan 1. Menunjukkan kebutuhan intervensi.
komponen perfusi adekuat
seluler yang
(TTV dalam 2. Tinggikan kepala 2. Meningkatkan
diperlukan
batas normal) tempat tidur sesuai ekspansi paru dan
untuk
2. Ada toleransi. memaksimalkan
pengiriman
peningkatan oksigenasi untuk
oksigen/nutrie
kebutuhan seluler.
nt ke sel Haemaglobin.
Catatan :
(00204).
kontraindikasi bila ada
hipotensi.

3. Awasi upaya 3. Dispnea, gemericik

pernapasan ; menununjukkan
auskultasi bunyi gangguan jajntung
napas perhatikan karena regangan
bunyi adventisius. jantung
lama/peningkatan
kompensasi curah
jantung.

4. Selidiki keluhan 4. Iskemia seluler

nyeri dada/palpitasi. mempengaruhi
jaringan miokardial/
potensial risiko infark.

5. Hindari penggunaan 5. Termoreseptor jaringan

botol penghangat dermal dangkal karena
atau botol air panas. gangguan oksigen.
Ukur suhu air mandi
dengan thermometer.

6. Kolaborasi 6. Mengidentifikasi
pengawasan hasil defisiensi dan
pemeriksaan kebutuhan
laboraturium. pengobatan /respons
Berikan sel darah terhadap terapi.
merah
lengkap/packed
produk darah sesuai
indikasi.

7. Berikan oksigen 7. Memaksimalkan

 tambahan sesuai transport oksigen ke
indikasi. jaringan.

2. 00029 Penurunan Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan 1. Mengetahui derajat

curah jantung tindakan darah. hipertensi.
b.d perubahan keperawatan
selama 31-45 menit 2. Amati warna kulit, 2. Adanya
preload.
penuruna curah kelembaban dan pucat,dingin,kulit
jantung dapat suhu tubuh. lembab mungkin
teratasi dengan berkaitan dgn
kriteria hasil : vasokontriksi/
TD dalam rentang peurunan COP.
normal
3. Berikan lingkungan 3. Membantu
tenang dan menurunkan rangsang
nyaman. simpatis,
meningkatkan
relaksasi.

4. Pertahankan 4. Menurunkan stress dan

pembatasan ketegangan yg
aktivitas. mempengaruhi TD.
5. Anjurkan teknik 5. Mengontrol tekanan
relaksasi. darah.
6. Kolaborasi 6. Menurunkan resiko
pemberian obat injury.
antihipertensi.
3. 00026 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Pengkajian merupakan
volume cairan tindakan cairan, timbang berat dasar berkelanjutan
b.d proses keperawatan badan harian, untuk memantau
suatu penyakit selama 16-30 menit keseimbangan input perubahan dan
kelebihan volume dan output, turgor mengevaluasi
cairan tidak terjadi kulit dan adanya intervensi.
dengan kriteria edema, tekanan
hasil : darah, denyut dan
- Tercipta irama nadi
kepatuhan
pembatasan diet 2. Batasi masukan 2. Pembatasan cairan
dan cairan, cairan akan menentukan berat
- turgor kulit tubuh ideal, keluaran
normal tanpa urine dan respons
edema terhadap terapi.
- tanda-tanda
vital normal. 3. Jelaskan pada pasien 3. Pemahaman
dan keluarga tentang meningkatkan
pembatasan cairan kerjasama pasien dan
keluarga dalam
pembatasan cairan.

4. Pertahankan catatan 4. untuk mengetahui

asupan dan intake dan output
pengeluaran yang cairan pasien
akurat .
 5. Kolaborasi 5. untuk mengurangi
pemberian obat penumpukan cairan
diuretik dalam tubuh
4. 00004 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi 1 Meningkatnya suhu
tindakan dengan memantau tubuh adalah tanda
keperawatan selama tanda-tanda vital pasien mengalami
infeksi
lebih dari 1 jam
diharapkan pasien 2 Hindari tanda
2. Kaji keadaan luka
terhindar resiko inflamasi
infeksi dengan
kriteria hasil 3. Perlindungan 3 Meminimalkan
infeksi dengan penerimaan dan
1. Klien bebas perban transmisi agen
dari tanda dari infeksi
gejala infeksi
2. Jumlah leukosit 4. Menjaga 4 Pencegahan dan
dalam batas kebersihan luka deteksi dini infeksi
normal dan kebersihan pada pasien
lingkungan

5. Kolaborasi obat 5 Mencegah

antibiotik pertumbuhan
kuman infeksi

Banjarmasin, 30 Mei 2020

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Desy Hadrianti, Ns., M.Kep Hilda Mariana, S.Kep.,Ns

Ners Muda

Ervina Oktaviani, S.Kep