.

     Diagnosa Keperawatan

1.      Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons
inflamasi tertekan)).

2.     Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

(pengiriman) dan kebutuhan.

4.      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang

diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.

.     Intervensi/Implementasi keperawatan

1)      Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons
inflamasi tertekan)).
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil :

mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko

infeksi.

meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau

eritema, dan demam.

INTERVENSI RASIONAL

Tingkatkan cuci mencegah

tangan yang baik ; oleh pemberi
perawatan dan pasien.
Pertahankan teknik
aseptic ketat pada prosedur/perawatan
luka.
Berikan perawatan
kulit, perianal dan oral dengan cermat.
Motivasi perubahan
posisi/ambulasi yang sering, latihan
batuk dan napas dalam.
kontaminasi silang/kolonisasi bacterial.
Catatan : pasien dengan anemia
berat/aplastik dapat berisiko akibat flora
normal kulit.
menurunkan risiko
kolonisasi/infeksi bakteri
menurunkan risiko
kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
meningkatkan
ventilasi semua segmen paru dan
membantu memobilisasi sekresi untuk
Tingkatkan masukkan
cairan adekuat
Pantau/batasi
pengunjung. Berikan isolasi bila
memungkinkan
Pantau suhu tubuh.
Catat adanya menggigil dan takikardia
dengan atau tanpa demam.
Amati eritema/cairan
luka
Ambil specimen untuk
kultur/sensitivitas sesuai indikasi
(kolaborasi)
Berikan antiseptic
topical ; antibiotic sistemik (kolaborasi).
2)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk
mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan
untuk pembentukan sel darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan
nilai laboratorium normal.
mencegah pneumonia.
membantu dalam
pengenceran secret pernapasan untuk
mempermudah pengeluaran dan
mencegah stasis cairan tubuh misalnya
pernapasan dan ginjal.
membatasi pemajanan
pada bakteri/infeksi. Perlindungan
isolasi dibutuhkan pada anemia aplastik,
bila respons imun sangat terganggu.
adanya proses
inflamasi/infeksi membutuhkan
evaluasi/pengobatan.
indikator infeksi
lokal. Catatan : pembentukan pus
mungkin tidak ada bila granulosit
tertekan.
membedakan adanya
infeksi, mengidentifikasi pathogen
khusus dan mempengaruhi pilihan
pengobatan.
mungkin digunakan
secara propilaktik untuk menurunkan
kolonisasi atau untuk pengobatan proses
infeksi local.
 tidak mengalami tanda mal nutrisi.
Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk
meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.
INTERVENSI
Kaji riwayat
nutrisi, termasuk makan yang disukai.
Observasi dan
catat masukkan makanan pasien.
Timbang berat
badan setiap hari
Berikan makan
sedikit dengan frekuensi sering dan
atau makan diantara waktu makan.
Observasi dan
catat kejadian mual/muntah, flatus
dan dan gejala lain yang berhubungan
Berikan dan Bantu
hygiene mulut yang baik ; sebelum
dan sesudah makan, gunakan sikat
gigi halus untuk penyikatan yang
lembut. Berikan pencuci mulut yang
di encerkan bila mukosa oral luka.
Kolaborasi pada
ahli gizi untuk rencana diet.
Kolaborasi ;
pantau hasil pemeriksaan
laboraturium.
Kolaborasi ;
berikan obat sesuai indikasi
RASIONAL
mengidentifikasi
defisiensi, mengawasi masukkan
kalori atau kualitas kekurangan
konsumsi makanan.
memudahkan intervensi
mengawasi
penurunan berat badan atau
efektivitas intervensi nutrisi.
menurunkan
kelemahan, meningkatkan
pemasukkan dan mencegah distensi
gaster.
gejala GI dapat
menunjukkan efek anemia (hipoksia)
pada organ.
meningkatkan
nafsu makan dan pemasukkan oral.
Menurunkan pertumbuhan bakteri,
meminimalkan kemungkinan infeksi.
Teknik perawatan mulut khusus
mungkin diperlukan bila jaringan
rapuh/luka/perdarahan dan nyeri
berat.
membantu dalam
rencana diet untuk memenuhi
kebutuhan individual.
meningkatakan
efektivitas program pengobatan,
termasuk sumber diet nutrisi yang
 dibutuhkan.

kebutuhan
penggantian tergantung pada tipe
anemia dan atau adanyan masukkan
oral yang buruk dan defisiensi yang
diidentifikasi.

3)      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

(pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :

melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas

sehari-hari)

menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi,

pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

INTERVENSI RASIONAL

Kaji kemampuan ADL mempengaruhi pilihan

pasien. intervensi/bantuan.

Kaji kehilangan atau menunjukkan perubahan

gangguan keseimbangan, gaya jalan dan
kelemahan otot.
Observasi tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah aktivitas.
Berikan lingkungan
tenang, batasi pengunjung, dan kurangi jaringan.
suara bising, pertahankan tirah baring
bila di indikasikan.
Gunakan teknik
menghemat energi, anjurkan pasien
istirahat bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan pasien melakukan
aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).
neurology karena defisiensi vitamin B12
mempengaruhi keamanan pasien/risiko
cedera.
manifestasi kardiopulmonal
dari upaya jantung dan paru untuk
membawa jumlah oksigen adekuat ke
meningkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan
menurunkan regangan jantung dan paru.
meningkatkan aktivitas secara
bertahap sampai normal dan memperbaiki
tonus otot/stamina tanpa kelemahan.
Meingkatkan harga diri dan rasa
 terkontrol.

4)      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang

diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil : - menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.

INTERVENSI RASIONAL

Awasi tanda vital kaji memberikan informasi

pengisian kapiler, warna kulit/membrane
mukosa, dasar kuku.
Tinggikan kepala
tempat tidur sesuai toleransi.
Awasi upaya
pernapasan ; auskultasi bunyi napas
perhatikan bunyi adventisius.
Selidiki keluhan nyeri
dada/palpitasi.
Hindari penggunaan
botol penghangat atau botol air panas.
Ukur suhu air mandi dengan
thermometer.
Kolaborasi
pengawasan hasil pemeriksaan
laboraturium. Berikan sel darah merah
lengkap/packed produk darah sesuai
indikasi.
Berikan oksigen
tambahan sesuai indikasi.
tentang derajat/keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu menetukan
kebutuhan intervensi.
meningkatkan ekspansi paru
dan memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler. Catatan :
kontraindikasi bila ada hipotensi.
dispnea, gemericik
menununjukkan gangguan jajntung
karena regangan jantung
lama/peningkatan kompensasi curah
jantung.
iskemia seluler
mempengaruhi jaringan miokardial/
potensial risiko infark.
termoreseptor jaringan dermal
dangkal karena gangguan oksigen.
mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan pengobatan /respons
terhadap terapi.
memaksimalkan transport
oksigen ke jaringan.
 5)      Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
dan neurologist.
Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit.
Kriteria hasil : mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu untuk mencegah cedera
dermal.

INTERVENSI RASIONAL

Kaji integritas kulit, kondisi kulit

catat perubahan pada turgor, gangguan
warna, hangat local, eritema, ekskoriasi.
Reposisi secara
periodic dan pijat permukaan tulang
apabila pasien tidak bergerak atau
ditempat tidur.
Anjurkan pemukaan
kulit kering dan bersih. Batasi
penggunaan sabun.
Bantu untuk latihan
rentang gerak.
dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan
imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh
dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
meningkatkan
sirkulasi kesemua kulit, membatasi
iskemia jaringan/mempengaruhi hipoksia
seluler.
area lembab,
terkontaminasi, memberikan media yang
sangat baik untuk pertumbuhan
organisme patogenik. Sabun dapat
mengeringkan kulit secara berlebihan.

Gunakan alat meningkatkan

pelindung, misalnya kulit domba,
keranjang, kasur tekanan udara/air.
Pelindung tumit/siku dan bantal sesuai
indikasi. (kolaborasi)
sirkulasi jaringan, mencegah stasis.
menghindari
kerusakan kulit dengan mencegah
/menurunkan tekanan terhadap
permukaan kulit.
3.    INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan dilakukan sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan, adapun perencanaan
menurut Doengoes 1999 adalah sebagai berikut :
a.    Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan
untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil : – menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.
Intervensi Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar
kuku.Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menetukan kebutuhan intervensi.
Intervensi Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional : meningkatkan ekspansi
paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada
hipotensi.
Intervensi Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi
adventisius. Rasional :dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan
jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.
Intervensi Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi. Rasional : iskemia seluler mempengaruhi
jaringan miokardial/ potensial risiko infark.
Intervensi Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi
dengan thermometer. Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan
oksigen.
Intervensi Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah
lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.
Intervensi Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Rasional : memaksimalkan transport
oksigen ke jaringan.
b.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman)
dan kebutuhan.
Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil : – melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari) -
menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan
darah masih dalam rentang normal.
Intervensi Kaji kemampuan ADL pasien. Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.
Intervensi Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot. Rasional :menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi
keamanan pasien/risiko cedera.
Intervensi Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. Rasional : manifestasi
kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke
jaringan.
Intervensi Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan
tirah baring bila di indikasikan. Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan
oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.
 Intervensi Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan
dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan
diri). Rasional :meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus
otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol.
f.     Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder
(penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi. -
meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema, dan demam.
Intervensi Tingkatkan cuci tangan yang baik ; oleh pemberi perawatan dan pasien. Rasional :
mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial. Catatan : pasien dengan anemia berat/aplastik
dapat berisiko akibat flora normal kulit.
Intervensi Pertahankan teknik aseptic ketat pada prosedur/perawatan
luka. Rasional : menurunkan risiko kolonisasi/infeksi bakteri.
Intervensi Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat. Rasional : menurunkan
risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
Intervensi Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang sering, latihan batuk dan napas
dalam. Rasional :meningkatkan ventilasi semua segmen paru dan membantu memobilisasi
sekresi untuk mencegah pneumonia.
Intervensi : Tingkatkan masukkan cairan adekuat. Rasional : membantu dalam pengenceran
secret pernapasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah stasis cairan tubuh misalnya
pernapasan dan ginjal.
Intervensi Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan. Rasional : membatasi
pemajanan pada bakteri/infeksi. Perlindungan isolasi dibutuhkan pada anemia aplastik, bila
respons imun sangat terganggu.
Intervensi Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa
demam.Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan.
Intervensi Amati eritema/cairan luka. Rasional : indikator infeksi lokal. Catatan : pembentukan
pus mungkin tidak ada bila granulosit tertekan.
Intervensi Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas sesuai indikasi
(kolaborasi) Rasional :membedakan adanya infeksi, mengidentifikasi pathogen khusus dan
mempengaruhi pilihan pengobatan.
Intervensi Berikan antiseptic topical ; antibiotic sistemik (kolaborasi). Rasional : mungkin
digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi
local.