ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE PADA KLIEN NY. S.

D
DI RUANG BEDAH UMUM (TULIP IC)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
BANJARMASIN

KARYA TULIAS ILMIAH

Oleh :
ROSANA APRILIA
NPM : 1614401120097

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D.3 KEPERAWATAN
BANJARMASIN, 2017
ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE PADA KLIEN NY. S.D
DI RUANG BEDAH UMUM (TULIP IC)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
BANJARMASIN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kelulusan

Pada Program Studi D.3 Keperawatan

Oleh :
ROSANA APRILIA
NPM : 1614401120097

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D.3 KEPERAWATAN
BANJARMASIN, 2017

i
ii
iii
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah Subhanahu

Wata’ala, karena atas rahmat dan hidayah-Nya jualah penulis akhirnya dapat
menyelesaikan laporan studi kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada
Klien Ny. S.D Dengan Diagnosis Medis CA Mammae” Di Ruang Bedah Umum
(Tulip Lt.1) RSUD Ulin Banjarmasin.

Penulisan laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam menempuh

ujian akhir kelulusan Program D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin.

Dalam penyusunan laporan studi kasus ini, penulis banyak mengalami hambatan
karena keterbatasan pengetahuan dan kurangnya pengalaman dalam pembuatan
laporan tertulis. Alhamdulillah berkat bimbingan, dorongan dan bantuan dari
berbagai pihak, akhirnya laporan studi kasus ini dapat selesai pada waktunya.
Oleh sebab itu perkenankanlah dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa
terima kasih kepada :

1. Prof. Dr. H. Akhmad Khairuddin, M.Ag, Rektor Universitas Muhammadiyah

Banjarmasin
2. M. Syafwani, S.Kp., M.Kep.Sp.Jiwa, Dekan Fakultas Keperawatan dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
3. Muhsinin. Ns., M. Kep, Sp. Kep. Mat, Ketua Program Studi D.3 Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin.
4. Hj. Noor Khalilati, Ns., M,. Kep, selaku dosen pembimbing materi sekaligus
penguji 1 yang selalu memberikan bimbingan dan pengarahan sampai
selesainya Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Drs. H. Abidin Ja’far, Lc, MA, selaku dosen pembimbing 2 yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan sistematika penulisan sekaligus
penguji 2 hingga selesainya Karya Tulis Ilmiah ini

iv
6. Ahmad Husaini, S.Kep, Pembimbing lahan yang telah banyak membantu dan
membimbing dalam asuhan keperawatan sekaligus penguji 3 dan seluruh staf
karyawan RSUD Ulin Banjarmasin khususnya ruang Bedah Umum (Tulip
IC) yang telah memberikan izin dinas kepada penulis di ruang tersebut untuk
pengambilan kasus guna menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Seluruh dosen dan staf Universitas Muhammadiyah Banjarmasin.
8. Seluruh staf RSUD Ulin Banjarmasin khususnya Ruang Bedah Umum (Tulip
IC).
9. Karyawan perpustakaan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yang
berkenan meminjamkan buku sebagai bahan studi kasus.
10. Orang tua yang kucintai yang telah memberikan dukungan baik moril
maupun materil.
11. Seluruh keluarga yang telah memberikan dukungan dan doanya.
12. Teman-teman satu almamater D.3 Keperawatan Reguler khususnya kelas A
angkatan XIX yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini, jaga
selalu kekompakan kita dan sukses selalu.

Semoga bimbingan dan bantuan yang diberikan mendapatkan ridho dari Allah
SWT. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih banyak
kekurangannya, hal ini dikarenakan keterbatasan pengetahuan dan pengalaman
penulis. Kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk
kesempurnaan laporan ini.

Akhirnya penulis harapkan semoga laporan ini bermanfaat tidak hanya untuk
penulis, tetapi juga rekan-rekan mahasiswa serta pembaca lainnya demi
menambah ilmu pengetahuan. Amin Ya Robbal’Alamin.

Banjarmasin, 2017

Penulis

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ................................................................................ i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ...................................................... iii
KATA PENGANTAR ............................................................................... iv
DAFTAR ISI ............................................................................................. vi
DAFTAR TABEL ..................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. ix
BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ...................................................................... 1
1.2 Tujuan Umum ....................................................................... 4
1.3 Tujuan Khusus ...................................................................... 4
1.4 Manfaat Penulisan ................................................................ 4
1.5 Metode Ilmiah Penulisan ...................................................... 5
1.6 Sistematika Penulisan ........................................................... 6
BAB 2 TINJAUAN TEORITIS .............................................................. 7
2.1 Tinjauan Teoritis Ca Mammae ............................................. 7
2.2 Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan ............................. 28
BAB 3 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN ...................................... 41
3.1 Gambaran Kasus ................................................................. 41
3.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan .......................... 51
3.3 Rencana Keperawatan ........................................................ 53
3.4 Implementasi Keperawatan ................................................ 56
3.5 Evaluasi Hasil ..................................................................... 60
3.6 Catatan Perkembangan ....................................................... 63
BAB 4 PENUTUP ................................................................................ 95
4.1 Simpulan ............................................................................. 95
4.2 Saran ................................................................................... 96
DAFTAR RUJUKAN ............................................................................... 97
LAMPIRAN-LAMPIRAN

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi TNM Kanker Payudara ....................................................... 14

Tabel 2.2 Stadium Kanker Payudara ..................................................................... 15
Tabel 2.3 Ketahanan Hidup 5 Tahun Kanker Payudara ........................................ 22
Tabel 3.1 Hasil Laboratorium ............................................................................... 47
Tabel 3.2 Terapi Farmakologi ............................................................................... 48
Tabel 3.3 Analisa Data Diagnosa Keperawatan .................................................... 51
Tabel 3.4 Rencana Keperawatan ........................................................................... 53
Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan ................................................................... 56
Tabel 3.6 Evaluasi Hasil ....................................................................................... 60
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan .......................................................................... 63

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Payudara ............................................................................... 7

Gambar 2.2 Pathway kanker payudara.................................................................. 16
Gambar 3.1 Genogram .......................................................................................... 42

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Skala Koma Glasgow (GCS)

Lampiran 2. Skala Kekuatan Otot
Lampiran 3. Skala Aktivitas
Lampiran 4. Skala Intensitas Nyeri
Lampiran 5. Perhitungan Status Gizi Berdasarkan LILA
Lampiran 6. Riwayat Hidup
Lampiran 7. Lembar Konsultasi
Lampiran 8. Daftar Hadir Mahasiswa
Lampiran 9. Surat Pengantar

ix
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Payudara merupakan salah satu organ yang paling berharga bagi seorang
wanita. Kelainan pada organ ini dapat menimbulkan masalah bagi wanita,
seperti hilangnya percaya diri dan tak jarang mempengaruhi hubungan
dengan pasangan. Apabila seorang wanita menemukan adanya benjolan di
payudaranya, sudah tentu akan menyebabkan perasaan khawatir dan
selanjutnya akan disikapi berbeda-beda. Sebagian mencoba pengobatan
alternatif, sementara sebagian berusaha melupakannya dan tidak melakukan
tindakan apapun. Kanker payudara merupakan ancaman serius bagi kaum
perempuan karena kanker payudara menempati urutan kedua setelah kanker
leher rahim.

Setiap benjolan di payudara dapat menimbulkan banyak kekhawatiran,

diantaranya kemungkinan adanya kanker, operasi, efek samping radiasi, dan
kemoterapi sampai dengan kematian. Kekhawatiran yang berlebih
menyebabkan pasien menunda berkonsultasi dengan tim medis, padahal tidak
semua benjolan payudara adalah kanker.

Kanker Payudara merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal

mammae dimana sel abnormal timbul dari sel- sel normal berkembang biak
dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Anoname I, 2012).
Yang ditandai dengan mirip tumor jinak, terdapat benjolan/massa, bulat,
kadang nyeri, dan kadang tidak (Amin, Hardhi, 2015)

Kanker payudara menjadi salah satu penyebab kematian utama di dunia dan
di Indonesia. Kanker ini dapat terjadi pada usia kapan saja dan menyerang
wanita umur 40-50 tahun, tapi saat ini sudah mulai ditemukan pada usia 18
tahun (American Cancer Society, 2014).

1
 2

Kasus kanker payudara pada laki-laki merupakan kasus yang jarang terjadi
dan hanya menyumbang sekitar 1% dari jumlah kasus kanker payudara
(Komen, 2015). Statistik dari American Cancer Society (ACS) menyatakan
bahwa pada tahun 2015, sekitar 2.350 kasus baru kanker payudara pada pria
akan didiagnosis dan kanker payudara akan menyebabkan sekitar 440
kematian pada pria (dalam perbandingan, hampir 40.000 wanita meninggal
akibat kanker payudara setiap tahun).

Menurut data WHO (World Health Organization) tahun 2012, menunjukkan

prevalensi kanker payudara di seluruh dunia mencapai 6,3 juta di akhir tahun
2012 yang tersebar di 140 negara. Menunjukkan bahwa 78% kanker payudara
terjadi pada wanita usia 50 tahun keatas, sedangkan 6% diantaranya kurang
dari 40 tahun. (ChartBin, 2013).

Insiden kanker di Indonesia masih belum diketahui secara pasti karena belum
ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan. Berdasarkan
estimasi Globocan, International Agency for Research on Cancer ( IARC)
tahun 2012, kanker payudara adalah kanker dengan presentase kasus baru
tertinggi yaitu 43,3% dan presentase kematian tertinggi yaitu 12,9% pada
perempuan di dunia. Berdasarkan data riset kesehatan dasar tahun 2013,
prevalensi kanker payudara di Indonesia mencapai 0,5 per 1000 perempuan.
(Kemenkes RI, 2015)

Berdasarkan data Subdit Kanker Direktorat Pengendalian Penyakit tidak

menular (PPTM) Kemenkes RI, jumah perempuan seluruh Indonesia umur
30-50 tahun adalah 36.761.000. sejak tahun 2007-2013 deteksi dini yang
telah dilakukan oleh perempuan sebanyak 644.951 orang (1,75%) dengan
penemuan suspek benjolan (tumor) payudara 1..682 orang (2,6 per 100
penduduk) (Kemenkes RI, 2014). Apabila kanker payudara dapat dideteksi
sejak dini, maka proses pengobatan lebih mudah dan murah serta peluang
sembuh lebih besar dibandingkan kanker payudara yang ditemukan pada
stadium lanjut.
 3

Menurut data dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalimanatan Selatan penderita

Kanker Payudara sebanyak 54 orang pada tahun 2016, sedangkan pada tahun
2015 penderita Kanker Payudara sebanyak 93 orang. Dari data diatas dapat
kita ketahui penderita Kanker Payudara pada tahun 2015 ke 2016 mengalami
penurunan yang cukup signifikan, data hanya diambil dari puskesmas. (Dinas
Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan, 2017).

Berdasarkan data dari rekam medik RSUD Ulin Banjarmasin pada tahun
2014 - 2016 penyakit pada Payudara (tidak spesifik) masuk kedalam 10 besar
penyakit terbanyak, Penyakit Payudara masuk kedalam urutan pertama pada
tahun 2016 dengan pasien laki-laki sebanyak 15 orang dan pasien perempuan
sebanyak 1.580 orang, dengan jumlah keseluruhan 1.595 pasien yang
mengalami Kanker Payudara. Pada tahun 2015 penderita Penyakit Payudara
sebanyak 47 orang pasien laki-laki dan 1.380 orang pasien perempuan,
sedangkan pada tahun 2014 sebanyak 5 orang pasien laki-laki dan 427 orang
pasien perempuan. Dari data tersebut dapat kita lihat bahwa penyakit pada
Payudara setiap tahunnya mengalami peningkatan (RM RSUD Ulin
Banjarmasin, 2017).

Data Penyakit Pada Payudara (tidak spesifik) dari Instalasi Rawat inap RSUD
Ulin Banjarmasin pada tahun 2017 periode Januari-Maret di ruang Tulip IC
(Bedah Umum) sebanyak 45 orang pasien perempuan. Pada tahun 2016
sebanyak 4 orang pasien laki-laki dan 204 orang pasien perempuan.
Sedangkan pada tahun 2015 penderita penyakit payudara adalah 8 orang
pasien laki-laki dan 106 orang pasien perempuan. Data tersebut menunjukkan
bahwa Kanker Payudara merupakan penyakit yang cukup berbahanya karena
pada setiap tahunnya penderita Kanker Payudara terus bertambah (RM RSUD
Ulin Banjarmasin, 2017).

Dari data – data diatas menunjukan bahwa Ca Mammae atau Kanker

Payudara merupakan penyakit yang sangat berbahaya saat ini, oleh sebab itu
 4

saya mengambil kasus “Asuhan Keperawatan Ca Mammae” sebagai kasus

dari tugas akhir saya, dan saya meyakini akan dapat menyelesaikannya
dengan baik.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Berdasarkan latar belakang masalah yang ingin dicapai penulis
memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan yang baik pada
klien Ca Mammae melalui proses asuhan keperawatan.
1.2.3 Tujuan Khusus
Secara khusus, tujuan penulisan ini adalah sebagai berikut :
1.2.3.1 Mengumpulkan data biopsikososialspiritual pada klien dengan
Ca Mammae secara komprehensif.
1.2.3.2 Merumuskan masalah keperawatan yang muncul.
1.2.3.3 Menyusun tindakan keperawatan dari masalah-masalah yang
ditemukan.
1.2.3.4 Melaksanakan implementasi keperawatan sesuai dengan
rencana yang disusun.
1.2.3.5 Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan.
1.2.3.6 Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan.

1.3 Manfaat
1.3.1 Secara Teori
Meningkatkan pemahaman dalam peningkatan mutu asuhan
keperawatan pada klien dengan Ca Mammae.
1.3.2 Secara Praktik
1.3.2.1 Bagi Klien
Perawatan baik secara bio psiko sosial spiritual dapat
meningkatkan kesehatan, guna mencegah terjadinya kembali
Ca Mammae serta meningkatkan pengetahuan tentang
pencegahan Ca Mammae.
1.3.2.2 Bagi Keluarga Klien
 5

Memberi dukungan penuh dalam upaya pemulihan dan

pemenuhan kebutuhan bio psiko sosial spiritual pada klien
dengan Ca Mammae.
1.3.2.3 Bagi Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit
Menjadikan masukan bagi tenaga kesehatan khususnya
perawat yang ada di rumah sakit untuk mengambil langkah-
langkah kebijaksanaan dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan khususnya pada kasus Ca Mammae.
1.3.2.4 Bagi Institusi Pendidikan
Khususnya mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan
mengenai asuhan keperawatan Ca Mammae agar pelaksanaan
keperawatan pada klien dapat ditingkatkan lebih baik lagi.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penulisan laporan ini adalah metode deskriptif
dan penulis langsung melaksanakan asuhan keperawatan klien Ca Mammae
yang terdiri dari pengkajian, diagnosis keperawatan, menerapkan
perencanaan, melaksanakan implementasi, mengevaluasi seluruh hasil asuhan
keperawatan dan mendokumentasikannya. Hasilnya penulis simpulkan
dengan metode induktif, dengan merawat khusus pasien yang bersangkutan
penulis simpulkan yang bersifat umum.

1.5 Sistematika Penulisan

Terdiri dari :

Bab 1. Pendahuluan; memuat latar belakang, tujuan umum, tujuan

khusus, manfaat, metode ilmiah asuhan keperawatan, dan
sistematika penulisan.

Bab 2. Tinjauan Teoritis; berisi tentang tinjauan medis dan tinjauna

teoritis keperawaan.
 6

Bab 3. Hasil Asuhan Keperawatan; berisi gambaran kasus, analisis data

dan diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi, dan
evaluasi.

Bab 4. Kesimpulan dan saran

 BAB 2
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Tinjauan Teoritis Medis Payudara

2.1.1 Anatomi Payudara

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Payudara

Sumber : Putra, S.R. (2015: 18)

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi oleh hormon

yang pertama ialah, masa hidup anak melalui mulai dari masa pubertas,
masa fertilitas sampai klimakterium, dan menopouse. Perubahan yang
kedua adalah perubahan sesuia daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan
menstruasi, payudara menjadi lebih besar. Terkadang timbul, timbul
benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri. Perubahan yang ketiga
terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi
besar karena epitel duktus lobulus dan duktus alveolus berpoliferasi,
serta tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dan hopofisis
anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus,
emngisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

7
 8

2.1.1.1 Jaringan kelenjar, duktus, dan jaringan penyokong

Jaringan kelenjar terdiri dari 15-25 lobus yang tersebar radier
mengelilingi puting. Setiap segmen mempunyai satu aliran yang
akan berdilatasi begitu sampai di belakang areola atau yang
disebut retro areola. Pada retro areola ini, duktus yang
berdilatasi itu menjadi lembut, kecuali pada ibu yang dalam
masa menyusui akan mengalami distensi. Masing-masing duktus
ini tidak berisi dan mempunyai satu bukaan ke arah puting
(duktus eksretorius). Setiap lobus dibagi menjadi 50-57 lobulus
yang bermuara ke dalam suatu duktus yang mengalirkan isinya
ke dalam duktus aksretorius lobus itu. Setiap lobus atas
(sekelompok alveolus) yang bermuara ke dalam laktiferus
(saluran air susu) akan bergabung dengan duktus lainnya untuk
membentuk saluran yang lebih besar dan berakhir dalam saluran
sekretorik. Ketika saluran-saluran ini mendekati puting, saluran
tersebut akan membesar untuk wadah penampungan air susu
(yang disebut sinus laktiferus). Kemudian, saluran-saluran itu
menyempit lagi,, menembus puting, dan bermuara di atas
permukaannya. Diantara kelenjar susu dan fasia pektrolis, juga
diantara kulit dan kelenjar tersebut, bisa jadi terdapat jaringan
lemak. Diantara lobuslus tersebut, ada jaringan ikat yang disebut
ligmentum cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara
yang bersatu dengan lapisan luar fasia superfisialis yang
berfungsi sebagai struktur penyokong dan memberi rangka
payudara.
2.1.1.2 Pembuluh dara atau vaskularisasi payudara
Pembuluh darah ialah bagian sistem sirkulasi dan berfungsi
mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Secara garis besar,
pembuluh darah yang ada di dalam tubuh manusia dibagi
menjadi dua, yakni arteri dan vena. Kedua pembuluh darah
tersebut memegang peranan pentng karena bertugas membawa
darah keluar atau masuk ke jantug. Pembuluh darah arteri
 9

terbagi menjadi dua, yakni aorta yang tugasnya mengangkut

oksigen untuk disebar ke seluruh tubuh dan pumonalis yang
bertugas membawa darah yang suddah terkontamnasi karbon
dioksida dari setiap bagian tubuh menuju ke paru-paru. Untuk
menjalan kedua fungsi tersebut, pembuluh arteri dibantu oleh
empat kelenjar yang ada didalam pembuluh arteri yaitu, arteri
mammaria interna, arteri thorako-akromialis, arteri mammae
eksternal, dan arteri thoraka-dorsalis. Sedangkan pembuluh
darah vena adalah pembuluh yang membawa darah menuju
jantung. Darahnya banyak mengandung karbondioksia.
Pembuluh darah vena terbagi menjadi dua, yakni pembuluh vena
kava anterior yang berasal dari bagian atas tubuh, dan pembuluh
vena kava pulmonalis yang berasal dari bagian bawah tubuh.
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena, yaitu cabang-
cabang perforantges vena mammaria interna, cabang-cabang
vena aksilaris, dan vena-vena kecil yang bermuara pada vena
interkostalis.
2.1.1.3 Sistem limfa pada payudara
Sistem limfa atau limfatik pada payudara melibatkan kinerja
kelenjar getah bening, yakni suatu kelenjar yang memegang
peranan penting dalam mencegah penyebaran atau
perkembangan sel-sel kanker. Diseminasi limfatik dari
neoplasma ini ternyata berjalan mengikuti suatu gaya aturan
tertentu, sehingga menjadikan kelenjar getah bening itu sebagai
suatu sumber penyebaran jauh. Kelenjar getah bening terbagi
menjadi tiga yaitu, aksila, mammae interna, dan kelenjar getah
bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara.
2.1.1.4 Susunan Saraf
Susunan saraf payudara berasal dari cabang yang berrnama
cutaneneous cervical dan saraf thoracic spinal. Cabang saraf
ketiga dan keempat cutaneus dari cervical plexus melewati
bagian anterior dan berakhir di jajaran tulang iga yang kedua.
 10

Cabang-cabang ini menyuplai sensor ke bagian payudara atas,

saraf thoracic spinal, T3, T6 yang membentuk saraf intercostalis
dan bercabang dari otot pectoralis major dekat dengan sternum
untuk menyuplai sensor ke bagian lateral payudara. Percabangan
T2 memasuki bagian atas tubuh saraf intercostobrachial dan
menyuplai sensor ke aksila. Susunan saraf areola dan puting
susu disuplai oleh saraf parikang thoracic yang bercabang-
cabang dengan bentuk membulat.
Namun, secara morfologi, anatomi payudara dibagi menjadi dua
yakni kalang payudara (areola mammae) letaknya mengelilingi
puting susu dan berwarna kegelapan.selama kehamilan, warna
akan menjadi lebih gelap dan akan menetap untuk selanjutnya.
Pada daerah ini terdapat kelenjar keringat, kelenjar lemak dari
montgomert yang membentuk tubercle dan akan membesar
selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan menghasilkan suatu
bahan dan dapat melicinkan kalang payudara selama menyusui.
Di kalang payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan
tempat penampungan air susu. Yang kedua adaah puting susu.
Pada tempat ini., terdapat lubang kecil yang merupakan muara
dari duktus laktiferus, ujung-ujung serat saraf, pembuluh darah,
pembuluh getah bening, dan serat-serat otot polos yang terusun
secara sirkuer, sehingga bila ada kontraksi, duktus laktiferus
akan padat dan menyebabkan puting susu ereksi. Sedangkan,
serat-serat otot yang longitudinal akan menarik kembali puting
susu terrsebut.

2.1.2 Pengertian
Dalam istilah kedokteran, semua benjolan disebut tumor. Benjolan
tersebut ada yang jinak dan ada yang ganas, tumor yang ganas itulah
yang disebut kanker. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal
dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan
penunjangnya (Hasdianah & Suprapto, 2014: 62).
 11

Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu
payudara, kanker payudara juga merupakan benjolan atau massa
tunggal yang sering terdapat di daerah kuadran atas bagian luar,
benjolan ini keras dan bentuknya tidak beraturan dan dapat digerakkan
(Olfah dkk, 2013: 7)

Menurut Harianto, dkk, dalam sebuah media cetak lokal mendefinisikan

kanker payudara adalah perrtumbuhan yang tidak normal dari sel-sel
jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas. Kanker payudara
menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi
abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali (Mardiana,
2009:56).

Breast cancer starts when cells in the breast begin to grow out of
control. These cells usually form a tumor that can often be seen on an
x-ray or felt as a lump. The tumor is malignant (cancer) if the cells can
grow into (invade) surrounding tissues or spread (metastasize) to
distant areas of the body < https://www.cancer.org/cancer/breast-
cancer/about/what-is-breast-cancer.html> (diakses pada tanggal 25
Mei 2017)

Kanker payudara dimulai saat sel-sel di payudara mulai tumbuh tak

terkendali. Sel ini biasanya membentuk tumor yang sering bisa dilihat
pada x-ray atau dirasakan sebagai benjolan. Tumor itu ganas (kanker)
jika sel bisa tumbuh menjadi (menyerang) jaringan sekitar atau
menyebar (bermetastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh.

Cancer occurs as a result of mutations, or abnormal changes, in the

genes responsible for regulating the growth of cells and keeping them
healthy. A tumor can be benign (not dangerous to health) or malignant
(has the potential to be dangerous). The term “breast cancer” refers to
a malignant tumor that has developed from cells in the breast. Usually
breast cancer either begins in the cells of the lobules, which are the
milk-producing glands, or the ducts, the passages that drain milk from
 12

the lobules to the nipple. Less commonly, breast cancer can begin in the
stromal tissues, which include the fatty and fibrous connective tissues of
the breast < http://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc
/what is bc > (diakses pada tanggal 25 Mei 2017)

Kanker terjadi sebagai akibat dari mutasi, atau perubahan abnormal,

pada gen yang bertanggung jawab untuk mengatur pertumbuhan sel dan
menjaga kesehatan mereka. Tumor bisa jinak (tidak berbahaya bagi
kesehatan) atau ganas (berpotensi berbahaya). Istilah "kanker payudara"
mengacu pada tumor ganas yang telah berkembang dari sel-sel di
payudara. Biasanya kanker payudara dimulai di sel lobulus, yang
merupakan kelenjar penghasil susu, atau saluran, bagian yang
mengalirkan susu dari lobulus ke puting susu. Yang kurang umum,
kanker payudara bisa dimulai di jaringan stroma, termasuk jaringan ikat
lemak dan fibrosa pada payudara.

2.1.3 Etiologi
2.1.3.1 Etiologi menurut olfah dkk, 2013 adalah:
Hingga saat ini, penyebab kanker belum diketahui secara pasti
karenatermasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait
satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan
mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara
adalah riwayat keluarga, hormonal dan faktor lain yang bersifat
eksogen/faktor luar. Beberapa faktor terkait dengan kanker
payudara:
a. Usia
Wanita berumur 30 tahun mempunyai kemungkinan yang
lebih besar untuk mendapat kanker payudara dan akan
bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah menopouse.
b. Status perkawinan
Perempuan tidak menikah 50% lebih sering terkena kanker
payudara.
 13

c. Paritas
Wanita yang melahirkan anak pertamasetelah usia 30 tahun
atau yang belum pernah melahirkan memiliki resiko lebih
besar daripada yang melahirkan anak pertama di usia
belasan tahun.
d. Riwayat menstruasi
Wanita yang menstruasi pertama (menarche) pada usia
kurang dari 12 tahun memiliki resiko 1,7 hingga 3,4 kali
lebih besar daripada wanita dengan menarche yang datang
pada usia lebih dari 12 tahun. Wanita dengan menopouse
terlambat yaitu pada usia lebih dari 50 tahun memiliki resiko
2,5 hingga 5 kali lipat lebih tinggi.
e. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker
payudara beresiko 2-3 kali lebih besar, sedangkan apabila
yang terkena bukan saudara perempuan maka resiko menjadi
6 kali lebih tinggi.
f. Bentuk tubuh
Obesitas atau setiap penambahan 10 kg maka 80% lebih
besar terkena kanker payudara.
g. Penyakit payudara lain
Wanita yang mengalami hiperplasia duktus dan lobules
dengan atipia memiliki resiko 8 kali lebih besar terkena
kanker payudara.
h. Terpajan radiasi
Peningkatan resiko untuk setiap radiasi pada perempuan
muda dan anak-anak bermanifestasi setelah usia 30 tahun.
i. Kanker primer kedua
Dengan kanker ovarium primer, resiko dengan kaneker
payudara 2-4 kali lebih besar. Dengan kanker endometrium
primer resiko kanker payudara 2 kali lebih besar. Dengan
kanker colorectal resiko kanker payudara 2 kali lebih besar.
 14

2.1.3.2 Etiologi menurut Hasdianah & Suprapto, 2014 adalah:

Penyebab kanker payudara tidak diketahui, tetapi payudara
merupakan alat seks sekunder yang selalu menerima rangsangan
hormonal setiap siklus menstruasi, pada saat hamil, dan laktasi
(menyusui). Sel-sel yang sensitif terhadap rangsangan hormonal
mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi
ganas. Meskipun penyebab kanker payudara tidak diketahui,
riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan
resiko pada individu tertentu, yang meliputi:
a. Keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa
b. Usia yang bertambah
c. Tidak memiliki anak
d. Kehamilan pertama pada usia diatas 30 tahun
e. Periode menstruasi yang lebih lama (menstruasi pertama
lebih awal atau menopouse lebih lambat)
f. Faktor hormonal baik estrogen maupun androgen.

2.1.4 Patofisiologi
2.1.4.1 Patofisiologi menurut Hasdianah & Suprapto, 2014:63
Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukan disregulasi
hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebihan enzim
PTK-6.
a. Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu
proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari
tahap inisiasi dan promosi.
b. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi suatu perubahan dalam bahan genetik sel
yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan
genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut
karsinogen.
 15

c. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi
akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap
inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu
diperukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan.
d. Fase Metastasis
Metastasis menuju ke tulang merrupakan hal yang kerap
terjadi pada kanker payudara. Beberapa diantaranya disertai
dengan komplikasi lain.
 16

2.1.4.2 Patofisiologi menurut Nurarif & Kusuma, 2015 : 117

Gambar 2.2 Pathway Kanker Payudara

Faktor predisposisi dan Interupsi sel syaraf
resiko tinggi hiperplasi Mendesak sel syaraf
pada sel mammae Nyeri

Mendesak jaringan Mensuplai nutrisi Mendesak pembuluh

sekitar kejaringan Ca darah

Menekan jaringan pada Hipermetabolisme Aliran darah terhambat

mamae kejaringan

Peningkatan konsistensi Penurunan Hipoxsia

mamae hipermetabolisme
kejaringan lain > BB Necrosis jaringan
turun

Ketidakseimbangan nutrisi Bakteri patogen

kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko Infeksi

Mamae membengkak Ukuran mamae abnormal

Massa tmumor Mammae asmetrik Defesiensi

mendesak kejaringan pengetahuan
luar Gangguan citra Ansietas
tubuh

Perfusi jaringan Ulkus Kerusakan

terganggu Integritas
kulit/jaringan

Infiltrasi pleura Ekspansi paru Ketidakefektifan

perietele menurun pola nafas
 17

2.1.5 Tanda dan Gejala

Selama ini, penderita kanker payudara baru menyadari bahwa dirinya
terserang kanker payudara saat timbul ras anyeri, sakit, ataupun
benjolan tumbuh semakin besar pada jaringan payudaranya.
Sebenarnya, penderita yang mengalami kondisi ini sudah terserang
kanker kanker stadium lanjut. Padahal, lebih mudah proses
penyembuhannya jika serangan kanker payudara dapat diketahui
(terdeteksi) sejak dini.
Penderita yang terkena kanker payudara stadium awal tidak merasakan
adanya nyeri atau sakit pada payudaranya. Namun, jika payudara
diraba, ada benjolan yang tumbuh di dlamnya. Besar-kecilnya benkolan
yang tumbuh itu sangat bervariasi tergantung seberapa cepat penderita
bisa mendeteksinya. Setelah melewati stadium dini atau melewati
stadium lanjut gejala kanker payudara semakin bnyak (kompleks).

Sebelum menjelaskan berbagai gejala kanker payudara, berikut

berbagai gejala umum kanker:
1. Kelelahan yang dirasakan terus menerus
2. Penurunan berat badan yang tidak disengaja
3. Demam
4. Perubahan tertentu pada kulit tubuh
5. Rasa sakit

Gejala klinik kanker payudara secara garis besar terbagi menjadi dua,
yakni benjolan pada payudara dan erosi atau eksema pada puting susu.
Gejala-gejala tersebut adalah sebagai berikut:
1. Benjolan pada payudara. Umumnya, berupa benjolan yang tidak
nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil kemudian
makin besar dan melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan
pada kulit payudara atau puting susu.
2. Erosi atau eksema puting susu. Kulit atau puting susu menjadi
tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan
 18

sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan sperti kulit jeruk

(peau d’orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada
payudara. Semakin lama, borok itu semakin besar dan mendalam,
sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara. Biasanya, berbau
busuk dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:
a. Pendarahan pada puting susu
b. Adanya ruam-ruam pad kulit di sekitar payudara, areoal atau
puting terlihat bersisik, memerah, dan membengkak
c. Keluar cairan dari puting susu
d. Puting susu menjadi lunak
e. Kulit payudara membengkak dan menebal
f. Cekungan atau kerutan pada kulit payudara
g. Rasa gatal dan ruam merah yang tidak kunjung sembuh di
puting
h. Terdapat benjolan di daerah bawah lengan
i. Perubahan ukuran atau bentuk payudara (asimetris)
j. Puting susu tertekan ke dalam (sebagian atau seluruhnya)
k. Pada umumnya, rasa sakit atau nyeri baru timbul bila tumor
sudah besar, sudah timbul borok, atau ada metastase ke tulang-
tulang
l. Timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak
pada lengan, dan penyebaran kanker ke seruluh tubuh.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui

kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
a. terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit
payudara);
b. adanya nodul satelit pada kulit payudara;
c. kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
d. terdapat model parasternal;
e. terdapat nodul supraklavikula;
f. adanya edema lengan;
 19

g. adanya metastase jauh;

h. serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu
ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks,
kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan
kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. (Putra,
R.S. 2015:59)

Tanda gejala yang umum terjadi yaitu keluhan adanya benjolan atau
massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya
kelainan pada kulit, pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda
metastasis jauh.
Sedangkan jika berdaasarkan fasenya:
1) fase awal kanker payudara asimptomatik (tanpa tanda dan
gejala), yang paling umum adalah adanya benjolan dan
penebalan payudara. Pada stadium ini kanker payudara tidak
menimbulkan keluhan.
2) Fase lanjut, ukuran payudara berubah, luka pada payudara yang
lama tidak sembuh walau sudah diobati, eksim pada puting susu
dan sekitarnya, puting susu sakit, keluar darah dan nanah, keluar
cairan encer dari puting atau air susu pada wanita yang tidak
sedang menyusui, puting usu tertarik ke dalam, kulit payudara
mengerut seperti kulit jeruk
3) Metastase luas, terdapat pembesaran kelenjar getah bening
supraklavikula dan servikal, hasil rontgen thorax abnormal
dengan atau tanpa efusi pleura, peningkatan alkali fosfatase atau
nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang
4) Fungsi hati abnormal (Olfah, dkk, 2013: 13)

2.1.1 Klasifikasi dan Stadium Kanker Payudara

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem klasifikasi
TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 7th
Edition, 2010.
 20

Tabel 2.1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara

Klasifikasi Definisi
Kategori T (Tumor)
Tx Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma In Situ
Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ
Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ
Tis (Paget) Paget’s disease pada puting tanpa adanya tumor
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi besar
T1 mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada
dimensi terbesar
T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi
terbesar
T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi
terbesar
T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi
terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T4 Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya perlekatan
pada dinding thoraks atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada kulit
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
T4d Inflamasi karsinoma
Kelenjar Getah Bening (KGB) Regional (N)
Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (mis: sudah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis pada KGB regional
N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih
dapat digerakan
pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm
pN1a 1-3 KGB aksila
pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel
node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis
mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara
klinis
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral, tidak dapat digerakkan
(fixed)
N2a Metastasis pada KGB aksila ipsilateral, tidak dapat digerakkan
(fixed)
pN2a 4-9 KGB aksila
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdektesi
secara klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara
klinis
pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila
N3 Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau mengenai
kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular
N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral

pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula

N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
 21

pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila
atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro
melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

pN3c KGB supraklavikula

Metastasis (M)
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada bukti adanya metastasis
M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ

Tabel 2.2. Stadium Kanker Payudara

Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T0 N1mic M0
T1 N1mic M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 – N2 M0
Stadium IIIB T4 N1 – N2 M0
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1

2.1.2 Pemeriksaan Penunjang

2.1.2.1 Menurut Olfah dkk, 2013:34
Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) payudara,
mammografi dan aspirasi jarum halus (FNAB), untuk
menunjang diagnosa. Untuk menentukan metastasis dapat
dilakukan foto thoraks, bone survey, USG abdomen/hepar.
Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi atau tumor
yang solid dan kistik. Pemeriksaan mammografi terutama
berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang
dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif lebih ssedikit.
Pada mammografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda
primer dan sekunder. Pemeriksaan gabungan USG dan
mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih baik.
 22

2.1.2.2 Menurut Putra S.R. 2015:94

a. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)
SADARI dilakukan pada 7-10 hari seusai menstruasi karena
pada saat itu payudara terasa lunak. Tujuan SADARI secara
rutin adalah untuk merasakan dan mengenal lekuk-lekuk
payudara, sehingga jika terjadi perubahan dapat diketahui
segera.
American Cancer Society dalam proyek screening kanker
payudara menganjurkan kepada perempuan dengan usia
tertentu untuk melakukan SADARI, yakni sebagai berikut:
a. Perempuan diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap
tiga bulan
b. Perempuan di atas 35-40 tahun melakukan
mammografi
c. Perempuan diatas 40 tahun melakukan check up pada
dokter ahli
d. Perempuan di atas 50 tahun check up rutin dan
mammografi setiap tahun
e. Permpuan yang mempunyai faktor resiko tinggi
(misalnya keluarga ada yang menderita kanker)
pemeriksaan ke dokter lebih rutin dan lebih sering.
b. Pemeriksaan mammograf
Mammograf adalah pemeriksaan yang menggunakan sinar x
terhadap payudara.
c. Pemeriksaan biopsi (klinis)
Biopsi merupakan tindakan untuk mengambil contoh
jaringan payudara dan dilihat dibawah lensa mikroskop
untuk mengetahui adanya sel kanker payudara. Hasil biopsi
payudara akan memberikan jawaban jaringan payudara
pada benjolan merupakan kanker-ganas (malignant) atau
kanker-jinak (benign)
 23

2.1.3 Penatalaksanaan
2.1.3.1 Penatalakasanaan Medis menurut Putra S.R. 2015:104
Pengobatan kanker payudara yang disepakati oleh ahli kanker di
dunia adalah sebagai berikut:
Stadium I : Operasi + kemoterapi
Stadium II : Operasi + kemoterapi
Stadium III : Operasi + kemoterapi + radiasi
Stadium IV : Kemoterapi + radiasi
Sedangkan secara spesifik disebutkan bahwa pengobatan kanker
payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium
klinik penyakit ada tiga macam, yakni mastektomi, radiasi, dan
kemoterapi.
a. Mastektomi
Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara
bergantung pada beberapa faktor, meliputi usia, kesehatan
secara menyeluruh, status menopouse, dimeni tumor,
tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya, stadium
tumor dan keganasannya, status reseptor hormon tumor,
serta penyebaran tumor telah mencapai simpul limfa atau
belum.
Berikut beragam tipe mastektomi saat ini :
1) Mastektomi preventif (preventive mastectomy).
Perempuan yang memiliki faktor genetik aau resiko
keturunan kanker payudara tinggi dapat memilih
pembedahan preventif. Operasi ini dapat berupa total
mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan
puting, atau berupa subcutaneous mastectomy yaitu
seluruh payudara diangkat namun puting tetap
dipertahankan.
2) Mastektomi sederhana atau total ( simple or total
mastectomi). Tindakan ini dilakukan dengan
mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya,
 24

namun simpul limfa masih dipertahankan. Pada

beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan
untuk membuang satu sampai tiga simpul limfa
pertama.
3) Mastektomi radikal termodifikasi ( modified radikal
mastectomy). Dengan MRM, seluruh payudara akan
diangkat beserta simpul limfa dibawah ketiak, tetapi
otot pectoral (mayor dan minor), otot penggantung
payudara, masih dipertahankan. Sedangkan, kulit dada
dapat diangkat maupun dipertahankan. Prosedur ini
akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan
diakukan oleh dokter bedah plastik.
4) Mastektomi radikal ( radical mastectomy). Merupakan
pengangkatan payudara komplit, termasuk puting.
Dokter juga akan mengangkat seluruh kulit payudara,
otot dibawah payudara, serta simpul limfa (getah
bening). Lantaran mastektomi ini tidak lebih efektif dan
jarang dilakukan saat ini.
5) Mastektomi parsial dan segmental (partial or
segmental mastectomy). Dokter dapat melakukan
mastektomi parsial pada wanita dengan kanker
payudara stadium I dan II. Tindakan ini merupakan
terai penyelamatan payudara yang akan mengangkat
bagian payudara dimana tumor bersarang. Biasanya
diikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel
kanker yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan
ditembakan pada jaringan payudara.
6) Quadranectomy. Tipe lain dari mastektomi parsial.
Mastektomi ini akan mengangkat seperempat bagian
payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif. Dokter
juga akan melakukan prosedur terpisah untuk
 25

mengangkat beberapa atau seluruh simpul limfa dengan

axillary node dissection atau sentinel node biopsy.
7) Lumpectomy atau sayatan lebar. Teknik ini merupakan
pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan
sedikit jaringan normal disekitarnya. Jika sel kanker
ditemukan di kemudian hari maka dokter akan
mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebut
dengan re-excision (penyayatan kembali)
8) Excisional biopsy. Tindakan ini juga mengangkat tumor
payudara dan sedikit jaringan normal disekitarnya.
Pembedahan lanjutan tidak diperlukan jika biopsy
dengan sayatan ini berhasil mengangkat seluruh tumor.

b. Radiasi atau radioterapi

Penyinaran atau radiasi adalah proses penyinaran pada
daerah yang terkena kanker dengan sinar X dan sinar
gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih
tersisan di payudara setelah operasi. Adapun efek dari
pengobatan ini adalah tubuh menjadi lemah, nafsu akan
berkurang, warna kulit disekitar payudara menjadi hitam,
serta Hb dan leukosit cenderung menurun. Radiasi sesudah
operasi mengurangi angka kekambuhan 50-75%.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti
kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus
yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel
kanker pada payudara tetapi juga di seluruh tubuh. Efek
kemoterapi yaitu pasien mengalami mual dan muntah, serta
rambut rontok karena pengaruh obat-obatan kemoterapi.
Pengobatan ini harus diberikan secara berulang-ulang
dengan siklus yang berlangsung antara 3-6 bulan.
d. Terapi hormon atau pengobatan sistemik
 26

Pengobatan ini merupakan sebuah terapi anti-esterogen

yang siste kerjanya memblok kemampuan hormon
esterogen dalam menstimulus perkembangan kanker pada
payudara.
2.1.3.2 Penatalaksanaan menurut Hasdianah & Suprapto 2013:66
a. Mastektomi
b. Radiasi
c. Kemoterapi
d. Lintasan Metabolisme
Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas
osteoklas dan resorpsi tulang yang digunakan untuk
melawan osteoporosis yang diinduksikan oleh overian
suppression, hiperkalseima dan kelainan metabolisme
tulang, menunjukan efektivitas untuk menurunkan
metastasis sel kanker payudara menuju tulang. Walaupun
pada umumnya asam bofosfonat dapat ditoleransi tubuh,
penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan
efek samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi
ginjal.

2.1.6 Pencegahan
2.1.6.1 Menurut Olfah, dkk, 2013:36
a. Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan salah satu bentuk promoi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang sehat melalui
upaya menghindarkan dari paparan berbagai faktor risiko
dan melaksanakan pola hidup sehat
b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang
memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Pencegahan
ini dilakukan dengan melakukan deteksi dini melalui
beberapa metode seperti mamogrfi atau SADARI.
 27

c. Pencegahan tersier
Pencegahan ini lebih diarahkan kepada individu yang telah
positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat
pada kanker payudara sesuai stadiumnya akan dapat
mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita.
1) Obat penghalang esterogen, tamoksidfen yang telah
digunakan untuk mengobati pasien kanker diberikan
kepada orang yang memiliki sejarah kanker dalam
keluarganya.
2) Memberikan ASI selama diyakini dapat menolong untuk
mencegah kanker
3) Diet yang seimbang dan baik serta rendah lemak dan
gula, dan sebaiknya dilakukan pada mas anak-anak
4) Sebagian ahli percaya bahwa vitamin A, terutama pada
beta carotene dapat mencegah kanker.
2.1.6.2 Pencegahan menurut Purwoastuti, E., 2008
Kanker payudara dapat dicegah dengan melakukan beberapa
tindakan sebagai berikut:
a. Hindari makanan berkadar lemak tinggi, dari hasil
penelitian, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi
berkorelasi dengan peningkatan kanker payudara.
b. Jaga kesehatan dengan mengkonsumsi buah dan sayur segar.
c. Berikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin, hal
ini dapat mengurangi resiko terkena kanker payudara

2.1.7 Komplikasi
2.1.7.1 Komplikasi menurut Haryono (2013: 61)
Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen)
ke paru,pleura, tulang dan hati.
Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:
 28

a. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan

pembuluh darahkapiler ( penyebaran limfogen dan
hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen dapat
mengenai hati, paru, tulang, sum-sum tulang ,otak ,syaraf.
b. gangguan neuro varkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. kematian

2.1.8 Prognosis
Prognosis dari kanker payudara dapat dilihat dari tingkat penyebaran
dan potensi metastasis kanker payudara tersebut. Data-data prognosis
harapan hidup pada penderita kanker payudara per stadium
<http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/38965/Chapter
%20ll.pdf;jsessionid=6036EEB5212C8F5FB3B019C4F3669913?seque
nce=4> (diakses tanggal 25 Mei 2017)
Tabel 2.3. Ketahanan hidup 5 tahun kanker payudara
Stadium Ketahanan hidup lima tahun (%)
I 85%
II 65%
III 40%
IV 10%

2.2 Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Pengkajian Keperawatan menurut(Nugroho, 2011:30) adalah:
Anamnesa
a. Identitas Klien
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku
bangsa, agama, status perkawinan, alamat, nomor MR,
tanggal masuk dan penanggung jawab.
b. Riwayat Kesehatan
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
 29

1) Pasien pernah mengalami penyakit yang sama

sebelumnya seperti penyakit payudara jinak, hyperplasia
tipikal.
2) Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai
perubahan epitel proliferative mempunyai resiko dua kali
lipat biasanya mengalami kanker payudara, wanita
dengan hyperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali
lipat untuk mengalami penyakit ini
3) Biasanya pasien mempunyai riwayat pemakaian terapi
penggantian hormon dalam waktu yang lama (lebih dari
10-15 tahun)seperti estrogen suplemen.
4) Biasanya klien mempunyai riwayat pemakaian
kontrasepsi oral.
5) Riwayat perokok, konsumsi alkohol dan tinggi lemak,
dan makanan yang memakai penyedap dan pengawet.
6) Biasanya klien mempunyai riwayat menarche atau
menstruasi pertama pada usia yang relative mudah dan
menopause pada usia yang relative lebih tua
7) Biasanya klien mempunyai riwayat nulipara (belum
pernah melahirkan), infertilitas, dan melahirkan anak
pertama pada usia yang relative lebih tua(lebih dari 35
tahun), serta tidak menyusui
d. Riwayat kesehatan sekarang
1) Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada
payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama
benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak
beraturan.
2) Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat
benjolan mulai membesar.
3) Klien mengeluh keluar nanah, darah atau cairan encer
dari puting susu pada wanita yang tidak hamil.
 30

4) Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat

neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi
edema dan piting kulit.
5) Biasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak
nafsu makan , mual, muntah, ansietas.
6) Terdapat edema ( bengkak) pada lengan atau kelainan
kulit, ruam kulit, dan ulserasi.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Kemungkinan ada keluarga yang menderita kanker
terutama ibu, anak perempuan serta saudara perempuan.
Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker
pada usia kurang dari 60 tahun. Risiko meningkat 4-6
kali jika terjadi pada dua orang saudara langsung.
2) Tiga atau lebih keluarga dari sisi keluarga yang sama
terkena kanker payudara atau ovarium.
3) Dua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena
kanker payudara atau ovarium dibawah 40 tahun.
4) Adanya keluarga dari sisi yang sama yang terkena
kanker payudara atau ovarium.
5) Adanya riwayat kanker payudara bilateral pada keluarga.
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien, biasanya di kaji tingkat kesadaran
klien, BB,Tinggi badan, tekanan darah, suhu, RR, Nadi.
b. Kepala
Rambut, biasanya kulit kepala dan rambut klien akan rontok
atau alopesia karna pengaruh kemoterapi, kulit kepala tidak
tampak bersih.
c. Wajah
Biasanya tidak terdapat edema atau hematon.
d. Mata
 31

Biasanya mata simetris kiri dan kanan Konjungtiva anemis

disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat Sklera tidak
ikterik,palpebra tidak edema.
e. Hidung
Biasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya
pernafasan cuping hidung yang disebabkan klien sesak
nafas terutama pada pasien yang kankernya sudah
bermetastase ke paru-paru.
f. Bibir
Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih.
g. Gigi
Biasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat
rapuhnya pembuluh darah dan caries positif
h. Lidah
Lidah biasanya tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
j. Dada atau thorak
1) Inspeksi
Pada stadium 1, biasanya bentuk dada klien tidak
simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh
pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-2 cm.
Pada stadium 2, biasanya bentuk dada klien tidak
simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan payudara
dengan ukuran dengan tumor 2,5-5 cm.
Pada stadium 3A, biasanya dada klien juga tidak simetris
kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan
tumor yang sudah meluas dalam payudara besar tumor 5-
10 cm
Pada stadium 3B, bentuk dada juga tidak simetris kiri
dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan
kanker sudah melebar ke seluruh bagian
 32

payudara,bahkan mencapai kulit, dinding dada,tulang

rusuk,dan otot dada.
Pada stadium 4, Bentuk dada tidak simetris kiri dan
kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan
mestastase jauh keorgan lain seperti paru-paru.
2) Palpasi
Pada stadium 1, biasanya taktil fremitus pada paru-paru
kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain
Pada stadium 2, biasanya taktil fremitus pada paru-paru
kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain
Pada stadium 3A, biasanya taktil fremitus pada paru-paru
kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain
Pada stadium 3B, biasanya taktil fremitus pada paru-paru
kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain seperti tulang rusuk, dinding dada dan otot
dada .
Pada stadium 4, biasanya tidak fremitus kiri dan kanan
yang juga disebabkan oleh karena kanker sudah
metastase ke organ yang lebih jauh seperti paru-paru
sehingga mengakibatkan paru –paru mengalami
kerusakan dan tidak mampu melakukan fungsinya.
3) Perkusi
Pada stadium 1, biasanya akan terdengar sonor pada
lapangan paru-paru klien.
Pada stadium 2, biasanya akan terdengar sonor pada
lapangan paru-paru klien karena kanker belum
mengalami metastase.
Pada stadium 3A, Masih akan terdengar sonor pada
lapangan paru karena kanker belum metastase
 33

Pada stadium 3B, biasanya terdengar bunyi redup yang

dapat di temukan pada infiltrate paru dimana parenkim
paru lebih padat / mengadung sedikit udara dan bunyi
pekak pada paru-paru paien yang disebabkan pada paru-
paru pasien didapatkan berisi cairan disebut dengan efusi
pleura jika kanker telah bermetastase pada organ paru.
Pada stadium 4, biasanya akan terdengar pekak pada
paru-paru pasien yang disebabkan pada paru-paru pasien
didapatkanberisi cairan yang disebut dengan efusi pleura
akibat metastase dari kanker mammae yang berlanjut,dan
nafas akan terasa sesak.
4) Auskultasi
Pada stadium 1, biasanya akan terdengar vesikuler
(bunyi hampir terdengar seluruh lapangan pare dan
inspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi
dari ekspirasi. suara nafas tambahan tidak ada, seprti
ronchi (-) dan wheezing (-)
Pada stadium 2, biasanya bunyi nafas terdengar vesikuler
(bunyi hampir seluruh lapangan paru clan inspirasi lebih
panjang lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi.
Biasanya buni nafas klien juga dapat terdengar
bronkovesikuler dengan bronchial. Suara nafas tambahan
tidak ada, seperti ronchi (-) dan wheezing (-)
Pada stadium 3 A, biasanya bunyi nafas berbunyi
vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan
inspirasi yang lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih
tinggi dari ekspirasi, dan bronkovesikuler yaitu pada
daerah suprasternal, interscapula: campuran antara
element vaskuler dengan bronchial. Suara nafas
tambahan tidak ada, seperti : Ronchi (+) dan wheezing (-
)
 34

Pada stadium 3 B, biasanya nafas klien bisa terdengar

bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras
nadanya lebih tinggi dari pada inspirasi dan terdengar
dan terdapat suara nafas tambahan seperti: Ronchi dan
Wheezing ini disebabkan oleh kanker sudah menyebar ke
seluruh bagian payudara, dan mencapai ke dinding dada,
tulang rusuk, dan otot dada sehingga mengakibatkan
terjadinya penurunan ekspansi paru dan compressive
atelektasis.
Pada stadium 4, biasanya bunyi nafas pasien bisa
terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih
keras, nadanya lebih tinggi, dari pada inspirasi dan
terdengar. Dan terdapat suara tambahan seperti : Ronchi
dan wheezing. Ini disebabkan oleh kanker metastase ke
bagian tubuh lainnya seperti parupare sehingga
mengakibatkan terj adnnya penurunan ekspansi paru dan
compressive atelektasis sehingga terjadi penumpukan
secret pada daerah lobus paru.
k. Jantung (Kardiovaskuler)
1) Inspeksi
Biasanya iktus tidak terlihat
2) Palpasi
Biasanya iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
3) Perkusi
Batas jantung normal, (batas jantung kanan RIC II, linea
staralis dektra, batas jantung kiri RIC V,1 jari media
linea clavukularis sinistra)
4) Auskultasi
Biasanya irma jantung murni,murmur (-)
 35

l. Mammae (payudara)
1) Inspeksi
Biasanya ada benjolan yang menekan payudara.adanya
ulkus dan berwarna merah dan payudara mengerut
seperti kulit jeruk
2) Palpasi
Teraba benjolan payudara yang mengeras dan teraba
pembengkakan dan teraba pembesaran kelenjar getah
bening diketiak atau timbul benjolan kecil di bawah
ketiak.
m. Perut
1) Inspeksi
Biasanya tidak ada pembesaran
2) Palpasi
Biasanya bising usus (-)
3) Perkusi
Biasanya lien dan hepar tidak teraba
4) Auskultasi
Tympani
n. Genitourinaria
Biasanya genetalia bersih
o. Ekstremitas
Biasanya ekstremitas tidak odema,tidak ada lesi
p. Sistem intergument
Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan
turgor kulit klien tidak elastis
Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
1) Makan
Sehat :biasanya makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi
 36

Sakit :biasanya 3 kali sehari,dan hanya

menghabiskan setengah porsi
2) Minum
Sehat :biasanya minum 6-8 gelas sehari
Sakit :biasanya klien hanya menghabiskan minum
3-5 gelas sehari
b. Eliminasi
1) Miksi
Sehat :biasanya frekuensi BAK sehari 1500 cc
Sakit :biasanya frekuensi BAK sehari 800
cc,karateristiknya warna kekunangan,pekat dan bau
khas
2) Defekasi
Sehat :biasanya frekuensi BAB 1 kali sehari
Sakit :pada saat sakit 1 kali dalam 3 hari
karateristik warna kehitaman atau kemerahan,
konsistensi padat dan bau khas
c. Istirahat dan Tidur
Sehat : biasanya jam tidur siang 2 jam dan malam 9 jam
sehari
Sakit : biasanya saat sakit susah tidur karena rasa nyeri
yang dirasakan di bagian payudara
d. Kebersihan Diri
Sehat : biasanya klien mandi 2 kali sehari,menggosok gigi
2 kali sehari,cuci rambut 1 kali dalam 2 hari,pakain di ganti
sesudah mandi
Sakit : biasanya pada sakit mandi 1 kali sehari,menggosok
gigi 1 kali sehari,cuci rambut 2 kali seminggu,pakain di
ganti 1 kali sehari.
e. Data sosial ekonomi
Biasanya di tanyakan pada klien tentang pekerjaan, sumber
penghasilan dalam keluarga dan perubahan yang dialami
 37

sejak klien sakit, penangguang jawab biaya perawatan klien

selama sakit dan masalah keuangan yang dialami saat ini.
f. Data psikologi
Biasanya keadaan psikologi saat sakit lemas dan takut di
rawat di rumah sakit, harapan klien terhadap penyakitnya
dapat segera sembuh setelah diobati,dukungan dari keluarga
baik dalam perubahan terhadap konsep diri tidak seperti
biasanya.
g. Data spritual
Biasanya pelaksaanaan ibadah klien selama sakit tertinggal
dan agak terganggu di bandingkan dengan sehat rutin dan
rajin beribadah, pandangan klien terhadap penyakit tetap
optimis selama segala penyakit ada obatnya.
2.2.2 Pemeriksaan laboratorium/penunjang
a. Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit
meningkat, trombosit meningkat.
b. Pemeriksaan urin, diperiksa apakah ureum dan kreatini meningkat
c. Tes diagnostik yang biasanya di lakukan pada penderita karsinoma
mammae adalah sinar X, sinar X ini di perlukan selain untuk
screening pra-operasi,juga untuk melihat apakah ada penyebaran
kanker ke paru-paru, ultrasonografi : diperlukan bersamaan dengan
mammografi untuk membedakan krista yang berisi cairan dengan
jenis lesi lainnya.
d. Respon Hormone
Diperlukan untuk mengetahui adanya peningkatan hormone
estrogen dan progesteron.
c. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus
Pemeriksaan ini di lakukan pada lesi yang secara klinis dan
radiologi di curigai ganas. Biopsi jarum halus dilakukan dengan
menusuk tumor dengan jarum halus dan di sedot dengan spuit 10 cc
sampai jaringan tumor diperiksa di laboratorium oleh ahli patologi
 38

anatomi untuk mengetahui apakah jaringan tersebut ganas

(maligna) atau jinak (benigna)
d. Penanda tumor(zat yang di hasilkan dan di sekresi oleh sel tumor
dan di temukan dalam serum missal CEA, antigen spesifik frosfat,
alfa-fetoprotein, HCG, asam dll)dapat membantu dalam
mendiagnosis kanker tetapi lebih bermanfaat sebagai prognostik
e. Tes kimia skrining
Elektrolit(natrium,kalium,kalsium)
Tes ginjal (BUN)
Tes hepar (bilirubin,AST/SGOT alkalin fosfat,LDH)
Tes tulang(alkalin fosfat,kalsium)
f. Sinar X dada
g. Menyelidiki penyakit paru metastasis

2.2.3 Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya
penekanan massa tumor
Tujuan : Nyeri teratasi
Kriteria Hasil :
1) Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
2) Nyeri tekan tidak ada
3) Ekspresi wajah tenang
4) Luka sembuh dengan baik
Intervensi :
1) Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan
penyebaran.
2) Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa
nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan
sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.
3) Beri posisi yang menyenangkan.
4) Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk
rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.
 39

5) Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.

6) Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri
dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
7) Ukur tanda-tanda vital
8) Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan
adanya peningkatan nyeri.
9) Penatalaksanaan pemberian analgetik
10) Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri
sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi
lengan/bahu.
Tujuan : Klien dapat beraktivitas
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat beraktivitas sehari-hari.
2) Peningkatan kekuatan bagi tubuh yang sakit.
Intervensi :
1) Latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin.
Rasional : Untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat
berlanjut pada keterbatasan gerak.
2) Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
Rasional : Menghemat energi pasien dan mencegah kelelahan.
3) Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Rasional : Untuk menghindari ketidakseimbangan dan
keterbatasan dalam gerakan dan postur.
c. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
Tujuan : Kecemasan dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
1) Klien tampak tenang
2) Mau berpartisipasi dalam program terapi
Intervensi :
1) Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya.
 40

2) Rasional : Proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan

penerimaan, sehingga pasien dapat membuat rencana untuk
masa depannya.
3) Diskusikan tanda dan gejala depresi.
4) Rasional : Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan
dapat dikenali dan diukur.
5) Diskusikan tanda dan gejala depresi
6) Rasional : Kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan
gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan
terhadap perubahan tubuh.
7) Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau
pemakaian prostetik.
8) Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang
lengkap, mendekati normal.
 BAB 3
HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Gambaran Kasus

Klien dengan inisial Ny. S.D, berjenis kelamin perempuan dengan umur 53
tahun, suku Jawa, tinggal di alamat Jl. Kebun Jeruk Banjarmasin, beragama
Islam, pendidikan terakhir SMA, status perkawinan sudah menikah,
pekerjaan ibu rumah tangga, kebangsaan Indonesia. Klien masuk ke Rumah
Sakit Daerah Ulin Banjarmasin pada hari senin tanggal 17 April 2017 jam
12.00 siang, klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin dan masuk ke ruangan Bedah Umum (Tulip IC). Nomor rekam
medik 1.15.xx.xx dengan diagnosa medis Ca Mammae sinistra post
mastektomi + on kemo. Tanggal pengkajian 18 April 2017 Jam 09.00 WITA.

Penanggung jawab klien yaitu Ny. Y, umur 67 tahun, jenis kelamin

perempuan, pekerjaan ibu rumah tangga, hubungan dengan klien adalah kaka
klien.

3.1.1 Keluhan utama pada saat pengkajian tanggal 18 April 2017 Jam 09.00
WITA, klien mengatakan sakit kepala.
3.1.2 Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan merasa sakit kepala
kurang lebih sudah 1 minggu, pusing seperti berputar, mual dan
muntah 4-6 kali sehari dari tanggal 15 April 2017. Kemudian klien
dibawa ke IGD RSUD Ulin oleh keluarganya kemudian dirawat di
ruang Bedah Umum (Tulip IC) di kelas III kamar VII bed 3
3.1.3 Riwayat penyakit dahulu, klien mengatakan sudah beberapa kali
dirawat inap di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Klien pernah
menjalani operasi ca mammae 2 kali yaitu pada tahun 2015 dan tahun
2016. Klien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 14 kali.
Kemoterapi yang terakhir yaitu 1 bulan yang lalu. klien juga
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Asma, TB
paru, Diabetes Mellitus dan lain-lain.

41
 42

3.1.4 Riwayat penyakit keluarga, klien mengatakan bahwa tidak ada dalam
keluarganya yang menderita penyakit seperti yang dialami klien
sekarang ini, dan klien juga mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
menderita penyakit seperti Hipertensi, TB paru, Diabetes Mellitus
dan Asma.
Genogram:

Gambar 3.1 Genogram.

Klien tinggal satu rumah dengan suami dan ketiga anaknya.

Keterangan:

= Laki-laki. = Perempuan.
= Laki-laki meninggal. = Perempuan meninggal.
= Klien. = Tinggal serumah.
= Garis menikah. = Garis keturunan.

Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, ayah dan ibu klien sudah
meninggal dunia, klien menikah dengan Tn. S dan mempunyai tiga orang anak
semuanya berjenis kelamin laki-laki, dan sekarang klien tinggal satu rumah
dengan suami dan ketiga anak klien.
3.1.5 Pada saat pengkajian hari Selasa tanggal 18 April 2017 Jam 09.00
WITA didapatkan bahwa keadaan umum klien terlihat lemah, klien
terlihat berbaring di tempat tidur, klien terlihat meringis menahan
nyeri, kesadaran klien compos mentis (klien berorientasi terhadap
 43

orang, tempat dan waktu), dengan Glascow Coma Scale (GCS)

E4V5M6 (4: respon membuka mata spontan, 5: klien berorientasi
dengan penuh, 6: mampu mengikuti perintah). Hasil pengukuran
Tanda-Tanda Vital yaitu: tekanan darah 110/70mmHg, nadi
90x/menit, respirasi rate 20x/menit, temperature 36,7˚C. Data
antropometri Klien: BB 47kg sekitar 5 bulan yang lalu, TB 155cm
sekitar 5 bulan yang lalu, LILA 23,4 cm BBI 46,75 kg, status gizi
berdasarkan LILA 82 % (< 90% = underweight)

3.1.6 Warna kulit klien sawo matang, kulit bersih dan tidak ikterik, tidak
pucat, tubuh teraba hangat, turgor kulit normal dapat kembali kurang
dari 2 detik, tidak ada sianosis, CRT normal kembali kurang dari 2
detik.

3.1.7 Kepala dan leher, keadaan umum kepala dan rambut kurang bersih,
terdapat benjolan pada kepala sebelah kiri, penyebaran rambut merata,
rambut klien tipis dan sebagian berwarna putih, klien merasa sakit di
bagian kepala seperti ditusuk-tusuk, sakit terasa terus menerus dengan
skala nyeri berat saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala,
tidak ada keterbatasan gerak pada leher, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.

3.1.8 Mata dan penglihatan, struktur mata terlihat simetris antara kiri dan
kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran dan sekret
yang menempel pada mata), konjungtiva terlihat anemis, sklera tidak
ikterik, mata sebelah kanan dapat melihat dengan baik dan pergerakan
bola mata baik sedangkan mata sebelah kiri tidak dapat melihat dan
tidak dapat menggerakan bola mata. Kantong mata cekung dan sedikit
hitam. Klien dapat melihat perawat dengan jelas tetapi kurang jelas
melihat nama perawat dari jarak kurang lebih 1 meter.
 44

3.1.9 Hidung dan penciuman, struktur lubang hidung simetris, hidung klien
terlihat bersih, tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan dan nyeri
pada hidung, tidak ada sumbatan pada hidung, fungsi penciuman klien
baik dibuktikan dengan klien dapat membedakan bau minyak kayu
putih dan bau parfum yang diciumkan perawat kepada klien dengan
mata tertutup.

3.1.10 Telinga dan pendengaran, struktur telinga simetris antara kiri dan
kanan, telinga terlihat bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan
pada telinga, tidak ada serumen yang keluar dari telinga klien, fungsi
pendengaran baik dibuktikan dengan klien dapat menjawab
pertanyaan perawat tanpa harus diulang-ulang. Klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.

3.1.11 Mulut dan gigi, keadaan umum mulut terlihat baik, mukosa bibir klien
terlihat lembab, tidak ada peradangan dan pendarahan serta tidak nyeri
saat menelan, mulut dan gigi terlihat bersih, gigi klien tidak lengkap,
klien tidak memakai gigi palsu.

3.1.12 Dada, pernapasan, dan sirkulasi, terlihat pergerakan dada simetris

antara kiri dan kanan, payudara sebelah kiri sudah di operasi dan
terdapat luka post op kurang lebih 8cm yang sudah kering dan bersih,
kualitas nafas teratur dengan frekuensi 20x/menit, klien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan, saat dipalpasi taktil fremitus
vokal antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, pada saat di perkusi
dada terdengar sonor, dan pada saat diauskultasi bunyi nafas vesikuler
dan tidak terdengar bunyi nafas tambahan, bunyi jantung S1S2 tunggal
terdengar bunyi Lub Dup, tekanan darah 110/70mmHg, nadi klien
90x/menit.

3.1.13 Abdomen, struktur abdomen terlihat simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada asites, tidak terdapat massa atau benjolan dan tidak terdapat
 45

nyeri tekan didaerah abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar

tympani, saat di auskultasi terdengar bunyi bising usus 16x/menit.

3.1.14 Genetalia dan reproduksi, klien berjenis kelamin perempuan dan

sudah menikah, keadaan umum alat genital terlihat bersih, klien sudah
menopouse, tidak ada keluhan saat buang air kecil.

3.1.15 Ekstrimitas atas dan bawah, ekstrimitas atas terlihat simetris, tidak ada
keterbatasan gerak pada ekstrimitas atas, tidak ada trauma atau nyeri,
tidak ada edema dibagian ekstrimitas atas ataupun bawah, terpasang
infus pada tangan kiri klien. Pada ekstrimitas bawah terlihat simetris,
tidak ada trauma, tidak ada keterbatasan gerak pada ekstrimitas
bawah. Klien mengatakan terdapat pengapuran pada tulang belakang
sehingga hanya berbaring dan tidak bisa bangun.
Skala kekuataan otot:
Dekstra Sinistra
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0 : Tidak ada pergerakan total
1 : Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi
2 : Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 : Pergerakan gmelawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 : Kekuatan normal

3.1.16 Aktivitas dan istirahat, di rumah maupun di rumah sakit klien hanya
berbaring, dalam melakukan aktivitas seperti makan, minum, BAK
atau BAB, dan lainnya, semua aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh
keluarga dan pembantu, skala aktivitas klien 4 (Ketergantungan: tidak
berpartisipasi dalam aktivitas).
 46

3.1.17 Istirahat klien di rumah, tidur siang 1-2 jam, sedangkan tidur malam ±
4-5 jam. Saat di rumah sakit, klien mengatakan istirahatnya kurang,
klien dapat tidur siang 1-2 jam, sedangkan tidur malamnya ± 2-3 jam
dan sering terbangun. Klien mengatakan sulit tidur karena menahan
nyeri.

3.1.18 Personal hygine, di rumah klien diseka 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, klien dikeramasi 1 kali seminggu, klien potong kuku bila dirasa
panjang. klien tidak bisa membersihkan badannya sendirian. Dirumah
sakit klien diseka 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, klien belum
keramas sejak masuk rumah sakit, klien potong kuku bila dirasa
panjang.

3.1.19 Nutrisi, di rumah klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan
nasi, lauk (ikan, telur, ayam) dan sayuran, klien tidak ada pantangan
makanan, nafsu makan klien kurang, klien minum sekitar 8-10 gelas
sehari. Di rumah sakit klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan,
merasa mual saat makan, klien mengatakan hanya makan 2-3 sendok
makan dari porsi yang disediakan rumah sakit dan terlihat klien tidak
menghabiskan makanannya, klien mengatakan minum air 3-4 gelas
saja sehari.

3.1.20 Eliminasi, di rumah klien mengatakan BAK klien cukup sering yaitu
4-6 kali sehari, biasanya BAB 1 kali sehari, tetapi sejak 5 hari sebelum
klien masuk rumah sakit klien belum ada BAB. Di rumah sakit klien
belum BAB, jadi sudah 7 hari klien belum BAB, BAK 4-6 kali, warna
urine klien kuning kecoklatan.

3.1.21 Psikososial, Hubungan sosial antara klien dengan keluarga terlihat

baik terlihat keluarga klien yang selalu menemani serta mendampingi
klien selama di rumah sakit. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan
baik, klien kooperatif saat dilakukan perawatan. Klien mengatakan
 47

hanya mengetahui sedikit tentang penyakitnya, klien dan keluarganya

banyak bertanya tentang penyakitnya, klien dapat menerima
penyakitnya sebagai cobaan dari Allah dan berharap agar bisa cepat
sembuh.

3.1.22 Spiritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di rumah sakit
klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya dan klien tetap
melaksanakan shalat walaupun sambil berbaring. Keluarga klien
percaya bahwa ini adalah cobaan dari Allah swt, keluarga selalu
berdo’a untuk kesembuhan klien.

3.1.23 Pemeriksaan Diagnostik

3.1.23.1 Pemeriksaan Laboratorium.
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 April 2017.
Tabel 3.1 Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.0* 12.00-15.60 g/dl Colorimetric
Lekosit 5.9 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 37.4 37.00-47.00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 288 150-356 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.4* 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 91.3 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 26.8* 28.0-32.0 Pg Anaylzer Calculates
MCHC 29.4* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 76.0* 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 18.5* 25.0-40.0 % Impedance
MID% 5.6 4.0-11.0 % Impedance
Gran# 4.50 2.50-7.00 ribu/ul Impndance
Limfosit# 1.1* 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID# 0.8 ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa darah 145 <200 mg/dl GOD-PAP
sewaktu
HATI
SGOT 34 0-46 U/l IFCC
SGPT 22 0-45 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 34 10-50 mg/dl modif-berhelot
Creatinin 0.6* 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
 48

ELEKTROLIT
Natrium 14 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.9 3.4-5.4 mmol/l ISE
Chlorida 108 95-100 mmol/l ISE

3.1.24 Terapi Farmakologi

Tabel 3.2 Terapi farmakologi.
Nama Nama Obat Dosis dan Waktu Cara Pemberian Indikasi
Klien Pemberian
Ny. S.D Infus NS 20 tpm Intravena Untuk penderita
hiponatremia,
sebagai zat pelarut
untuk obat-obatan
infus, untuk
mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida,
untuk mengganti
cairan ekstraseluler,
untuk terapi alkalosis
metabolik karna
kehilangan cairan
dan deplesi natrium
ringan
Ny. S.D Ranitidine 2x50mg Intravena Tukak lambung dan
(Jam 09.00, 18.00) duodenum, tukak
pasca operasi,
esopagitis, refluks
esophagus, refluks,
esofagitis, dispepsia
episodik kronis,
kondisi lain dimana
pengurangan asam
lambung akan
bermanfaat.
Ny. S.D Dexametason 4x5mg Intravena Agen anti alergi,
( jam 09.00, 15.00, imunosupresan, anti
21.00, 00.00) inflamasi dan anti
shock yang sangat
kuat.
Ny. S.D Ondancentron 1x8mg Intravena Penanggulangan
(jam 18.00) mual dan muntah
karena kemoterapi
dan radioterapi serta
operasi.
Ny. S.D Tramadol 1 ampul Intravena (drip Mengobati dan
dalam NS) mencegah nyeri
sedang hingga berat,
nyeri akut dan
kronik, nyeri pasca
bedah.
 49

Ny. S.D Ketorolak 1 ampul Intravena (drip Nyeri radang pada

dalam NS) penyakit rematik dan
gangguan otot skelet
lainnya dan untuk
penanganan jangka
pendek (nyeri akut)
untuk nyeri pasca
bedah.

3.1.25 Data Fokus

a. Data subjektif:
1) Klien mengatakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, nyeri
yang dirasakannya terus menerus dengan skala nyeri berat
dan semakin nyeri jika terlalu banyak menggerakan kepala
2) Klien mengatakan tidak bisa tidur karena menahan sakit
3) Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam, tidur malam 2-3 jam
dan sering terbangun
4) Klien mengatakan istirahatnya kurang
5) Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual saat makan
6) Klien mengatakan hanya makan 2-3 sendok makan dari porsi
yang disediakan rumah sakit
7) Klien mengatakan minum air 3-4 gelas saja sehari.
8) Klien mengatakan sudah 7 hari klien belum BAB
9) Klien mengatakan semua aktivitas klien dibantu sepenuhnya
oleh keluarga dan pembantu
10) Klien mengatakan terdapat pengapuran pada tulang belakang
sehingga hanya berbaring dan tidak bisa bangun
11) Klien mengatakan hanya mengetahui sedikit tentang
penyakitnya

b. Data objektif:
1) Raut wajah klien terlihat meringis menahan nyeri.
2) P = saat terlalu banyak menggerakan kepala
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R = daerah kepala
S = skala nyeri 8 (1-10) (berat)
 50

T = nyeri terasa terus menerus

3) Tanda tanda vital
Tekanan darah= 110/70mmHg.
Nadi= 90x/menit.
Respirasi rate= 20x/menit.
Temperature= 36,7˚C.
4) Terdapat benjolan pada bagian kepala sebelah kiri
5) Kantong mata cekung dan sedikit hitam
6) Konjungtiva anemis
7) Terlihat klien tidak menghabiskan makanannya
8) LILA: 23,4 cm
9) Status gizi berdasarkan LILA 82 % (< 90% = underweight)
10) Bising usus 16x/menit
11) Skala aktivitas klien 4 (ketergantungan)
12) Klien telihat lemah.
13) Klien terlihat hanya berbaring di tempat tidur.
14) klien dan keluarganya banyak bertanya tentang penyakitnya
15) Post mastektomi payudara sebelah kiri
16) Terdapat luka post op kurang lebih 8cm yang sudah kering
dan bersih
3.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.3 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
No Data Masalah Etiologi
1 Data Subjektif: Nyeri Akut Agen Cidera
1) Klien mengatakan sakit kepala seperti Biologis
ditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan (Nanda NIC-NOC
terus menerus dengan skala nyeri 2015:317)
berat dan semakin sakit jika terlalu
banyak menggerakan kepala.
2) Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena menahan sakit

Data Objektif:
1) Raut wajah klien terlihat meringis
menahan nyeri.
2) Terdapat benjolan pada bagian kepala
sebelah kiri
3) P = saat terlalu banyak menggerakan
kepala
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R = daerah kepala
 51

S = skala nyeri 8 (1-10) (berat)

T = nyeri terasa terus menerus
4) Tanda tanda vital
Tekanan darah= 110/70mmHg.
Nadi= 90x/menit.
Respirasi rate= 20x/menit.
Temperature= 36,7˚C.
2 Data Subjektif: Hambatan mobilitas Kerusakan integritas
1) Klien mengatakan semua aktivitas klien fisik struktur tulang
dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan (Nanda NIC-NOC
pembantu 2015: 282)
2) Klien mengatakan terdapat pengapuran
pada tulang belakang sehingga hanya
berbaring dan tidak bisa bangun

Data Objektif:
1) Skala aktivitas klien 4 (ketergantungan)
2) Klien telihat lemah.
3) Klien terlihat hanya berbaring di tempat
tidur.
3 Data Subjektif: Defisiensi Kurang minat dalam
1) Klien mengatakan hanya mengetahui Pengetahuan belajar
sedikit tentang penyakitnya (NANDA NIC-
NOC 2015: 251)
Data Objektif:
1) Klien dan keluarganya banyak bertanya
tanya tentang penyakitnya
4 Data Subjektif: Gangguan pola tidur Nyeri
1) Klien mengatakan istirahatnya kurang (NANDA NIC-
2) Klien mengatakan tidak bisa tidur NOC 2015: 273)
karena menahan sakit
3) Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam,
tidur malam 2-3 jam dan sering
terbangun

Data Objektif:
1) Kantong mata cekung dan sedikit
hitam
2) Konjungtiva anemis
5 Data Subjektif: Ketidakseimbangan Hilang nafsu makan
1) Klien mengatakan tidak nafsu makan nutrisi kurang dari (Nanda NIC-NOC
karena mual saat makan kebutuhan tubuh 2015:311)
2) Klien mengatakan hanya makan 2-3
sendok makan dari porsi yang
disediakan rumah sakit
3) Klien mengatakan minum air 3-4 gelas
saja sehari.

Data Objektif:
1) Terlihat klien tidak menghabiskan
makanannya
2) LILA: 23,4 cm
3) Status gizi berdasarkan LILA 82 % (<
90% = underweight)
 52

6 Data Subjektif: Konstipasi Perubahan Pola

1) Klien mengatakan tidak nafsu makan Makan
karena mual saat makan (Nanda NIC-NOC
2) Klien mengatakan sudah 7 hari klien 2015:315)
belum BAB

Data Objektif:
1) Terlihat klien tidak menghabiskan
makanannya
2) Bising usus 16x/menit

Berdasarkan analisa diatas dirumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. S.D

dengan Ca Mammae berdasarkan prioritas masalah adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hilang nafsu makan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
4. Konstipasi berhubungan dengan perubahan pola makan
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang minat dalam belajar

3.3 Rencana Keperawatan

Tabel 3.4 Rencana Keperawatan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan Masalah 1. Kaji 1. Pengkajian
dengan Agen cidera keperawatan nyeri karakteristik berkelanjutan
biologis, ditandai dengan: akut dapat teratasi nyeri. memantau
Data Subjektif: atau berkurang meyakinkan.
1) Klien mengatakan dalam 1x7 jam
sakit kepala seperti tindakan 2. Observasi tanda- 2. Mengetahui
ditusuk-tusuk, nyeri keperawatan tanda vital. keadaan umum
yang dirasakan terus dengan kriteria klien.
menerus dengan skala hasil sebagai
nyeri berat dan berikut: 3. Observasi reaksi 3. Mengetahui
semakin sakit jika 1) Klien nonverbal dari apakah nyeri
terlalu banyak mengatakan ketidaknyama- mengganggu
menggerakan kepala. nyerinya nan. atau tidak.
2) Klien mengatakan berkurang
tidak bisa tidur karena atau hilang. 4. Atur posisi klien 4. Otot dapat
menahan sakit 2) Skala nyeri 3- senyaman relaksasi
0 (nyeri mungkin.
Data Objektif: ringan-tidak
 53

1) Raut wajah klien ada nyeri). 5. Ajarkan teknik 5. Mengontrol dan

terlihat meringis 3) Raut muka distraksi dan mengalihkan
menahan nyeri. klien terlihat relaksasi. nyeri
2) Terdapat benjolan pada lebih tenang.
bagian kepala sebelah 4) Tanda tanda 6. Kolaborasi 6. Analgetik
kiri vital dalam dengan dokter membantu
3) P = saat terlalu banyak rentang dalam pemberian mengurangi
menggerakan kepala normal. obat analgetik. nyeri.
Q = nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
R = daerah kepala
S = skala nyeri 8 (1-10)
(berat)
T = nyeri terasa terus
menerus
4) Tanda tanda vital
Tekanan darah=
110/70mmHg.
Nadi= 90x/menit.
Respirasi rate=
20x/menit.
Temperature= 36,7˚C.
2 Ketidakseimbangan nutrisi Masalah 1. Kaji status 1. Untuk
kurang dari kebutuhan keperawatan nutrisi klien menentukan
tubuh berhubungan dengan ketidakseimbang- intervensi
hilang nafsu makan, an nutrisi kurang
ditandai dengan: dari kebutuhan 2. Observasi dan 2. Untuk mengkaji
Data Subjektif: tubuh dapat catat asupan zat gizi yang
1) Klien mengatakan tidak teratasi atau klien (cair dan dikonsumsi dan
nafsu makan karena berkurang dalam padat). suplemen yang
mual saat makan 3x24 jam diperlukan.
2) Klien mengatakan tindakan
hanya makan 2-3 keperawatan 3. Tentukan 3. Untuk
sendok makan dari dengan kriteria makanan meningkatkan
porsi yang disediakan hasil sebagai kesukaan klien nafsu makan
rumah sakit berikut: dan anjurkan klien.
3) Klien mengatakan 1) Klien keluarga untuk
minum air 3-4 gelas mengatakan mendapatkan
saja sehari. nafsu makanan
maknnya tersebut.
Data Objektif: kembali.
1) Terlihat klien tidak 2) Mual 4. Ukur LILA 4. Memberikan
menghabiskan berkurang atau klien pada jam data akurat dan
makanannya hilang yang sama pengendalian
2) LILA: 23,4 cm 3) Peningkatan setiap hari. pada klien
3) Status gizi berdasarkan LILA tentang makanan
LILA 82 % (< 90% = 4) Status gizi yang dimakan.
underweight) klien baik.
5. Anjurkan makan 5. Meningkatkan
sedikit demi intake nutrisi.
sedikit tapi
sering

6. Kolaborasi 6. Mengurangi
dalam mual dan
pemberian obat muntah agar
anti mual dan klien dapat
muntah makan
 54

7. Kolaborasi 7. Dapat
dengan ahli gizi menentukan diet
dalam yang sesuai
penentuan diet dengan keadaan
yang tepat. klien.
3 Hambatan mobilitas fisik Masalah 1. kaji skala otot 1. Untuk
berhubungan dengan keperawatan dan skala mempermudah
kerusakan integritas hambatan aktivitas klien. dalam penentuan
struktur tulang, ditandai mobilitas fisik intervensi
dengan: dapat teratasi atau selanjutnya.
Data Subjektif: berkurang dalam
1) Klien mengatakan 2x24 jam 2. Observasi tanda 2. Perubahan nilai
semua aktivitas klien tindakan tanda vital. tanda tanda vital
dibantu sepenuhnya keperawatan menunjukkan
oleh keluarga dan dengan kriteria adanya
pembantu hasil sebagai perubahan.
2) Klien mengatakan berikut:
terdapat pengapuran 1) Klien dapat 3. Tempatkan 3. Tindakan
pada tulang belakang melakukan sendi pada tersebut
sehingga hanya aktivitas secara posisi mempertahanka
berbaring dan tidak bisa mandiri atau fungsional. n sendi dalam
bangun dengan posisi fungsional
bantuan dan mencegah
Data Objektif: minimal deformitas
1) Skala aktivitas klien 4 2) Komlikasi muskuloskeletal.
(ketergantungan) imobilitas
2) Klien telihat lemah. tidak terjadi 4. Letakkan barang 4. Untuk
3) Klien terlihat hanya 3) Klien barang pada meningkatkan
berbaring di tempat mempertahank tempat yang kemandirian
tidur. an kekuatan mudah pasien.
otot dan ROM dijangkau
sendi. lengan klien.

5. Ajarkan klien 5. Kegiatan ini

dan keluarga mencegah
tentang latihan kontraktur sendi
ROM. dan atrofi otot.

6. Anjurkan klien 6. Tindakan ini

mengubah posisi mencegah
klien setiap 2 kerusakan kulit
jam dengan
mengurangi
tekanan .

7. Kolaborasi 7. Membantu
dengan rehabilitasi
fisioterapi defisit
muskuloskeletal
4 Konstipasi berhubungan Masalah 1. Pantau frekuensi 1. Menentukan
dengan perubahan pola keperawatan dan karakteristik intervensi
makan, ditandai dengan: konstipasi dapat feses.
Data Subjektif: teratasi atau
1) Klien mengatakan tidak berkurang dalam 2. Pantau dan catat 2. Memantau
nafsu makan karena 1x6 jam tindakan asupan cairan keseimbangan
mual saat makan keperawatan cairan dan
2) Klien mengatakan dengan kriteria menngkatkan
 55

sudah 7 hari klien hasil sebagai eliminasi

belum BAB berikut:
1) Klien 3. Berikan privasi 3. Meningkatkan
Data Objektif: melaporkan untuk eliminasi fungsi fisiologis
1) Terlihat klien tidak keinginan
menghabiskan unuk defekasi 4. Jelaskan pada 4. Mempertahanka
makanannya 2) Defekasi dapat klien pentingnya n fungsi
2) Bising usus 16x/menit dilakukan satu berespon pada fisiologis normal
kali sehari keinginan
defekasi

5. Anjurkan klien 5. Meningkatkan

untuk tonus otot
mengkonsumsi intestinal
makanan tinggi
serat

6. Kolaborasi 6. Untuk
dalam melancarkan
pemberian obat defekasi
5 Gangguan pola tidur Masalah 1. Kaji faktor yang 1. Mengidentifikasi
berhubungan dengan nyeri, keperawatan menyebabkan penyebab aktual
ditandai dengan: gangguan pola gangguan tidur dari gangguan
Data Subjektif: tidur dapat teratasi tidur.
1) Klien mengatakan atau berkurang
istirahatnya kurang dalam 1x6 jam 2. Observasi tanda- 2. Kurang istirahat
2) Klien mengatakan tidak tindakan tanda vital mengakibatkan
bisa tidur karena keperawatan perubahan pada
menahan sakit dengan kriteria tanda-tanda vital
3) Klien mengatakan tidur hasil sebagai
siang 1-2 jam, tidur berikut: 3. Ciptakan 3. Membantu
malam 2-3 jam dan 1) Klien lingkungan yang relaksasi untuk
sering terbangun mengungkapka nyaman tidur
n perasaan
Data Objektif: cukup 4. Ajarkan teknik 4. Mempermudah
1) Kantong mata cekung beristirahat relaksasi untuk tidur
dan sedikit hitam 2) Wajah tidak
2) Konjungtiva anemis pucat dan 5. Kolaborasi 5. Membantu klien
konjungtiva dalam untuk tidur
tidak anemis pemberian obat-
obatan
6 Defisiensi pengetahuan Masalah 1. Tumbuhkan 1. Meningkatkan
berhubungan dengan keperawatan sikap saling pembelajaran
kurang minat belajar, defisiensi percaya dan
ditandai dengan: pengetahuan dapat perhatian.
Data Subjektif: teratasi atau
1) Klien mengatakan berkurang dalam 2. Kaji 2. Mempermudah
hanya mengetahui 1x30 menit pengetahuan dalam
sedikit tentang tindakan klien tentang memberikan
penyakitnya keperawatan penyakitnya penjelasan pada
dengan kriteria klien
Data Objektif: hasil sebagai
1) Klien dan keluarganya berikut: 3. Berikan 3. Meningkatkan
banyak bertanya tanya 1) Klien mampu penjelasan pengetahuan dan
tentang penyakitnya menjelaskan tentang proses mengurangi
kembali penyakitnya dan cemas
tentang pengobatannya
penyakitnya
 56

2) Klien mampu 4. Berikan nama 4. Untuk

mengenal dan nomor menunjang
kebutuhan telepon sumber- kontinuitas
perawatan dan sumber orang perawatan dan
pengobatan atau organisasi tindak lanjut
tanpa cemas kepada klien setelah
atau keluarga. pemulangan.

3.4 Impelementasi Keperawatan

Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan
No Hari, Jam Nomor Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa
1 Selasa, 18 09.30 I 1. Mengkaji 1. Karakteristik nyeri
April 2017 karakteristik nyeri. P = saat terlalu
banyak
menggerakan
kepala
Q = nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
R = daerah kepala
S = skala nyeri 8
(1-10) (berat)
T = nyeri terasa
terus menerus

2. Mengobservasi 2. Tanda tanda vital

tanda-tanda vital. TD =
110/70mmHg.
Nadi = 90x/menit.
RR = 20x/menit.
Temp= 36,7˚C.

3. Mengobservasi 3. Wajah klien

reaksi nonverbal terlihat meringis
dari ketidaknyama- menahan sakit
nan.

4. Mengatur posisi 4. Klien nyaman

klien senyaman dengan posisi
mungkin. supinasi

5. Mengajarkan teknik 5. Klien mengerti dan

relaksasi. mempraktekan
sendiri teknik
relaksasi

6. Berkolaborasi 6. Klien mendapatkan

dengan dokter obat ketorolac dan
dalam pemberian tramadol 1 ampul
obat analgetik. drip dalam NS
2 Selasa, 18 09.30 II 1. Mengkaji status 1. Status gizi
April 2017 nutrisi klien berdasarkan LILA
82 % (< 90% =
underweight)

2. Mengobservasi 2. Klien hanya makan

 57

dan mencatat 2-3 sendok

asupan klien (cair makanan yang
dan padat) diberikan rumah
sakit

3. Menentukan 3. Klien menyukai

makanan kesukaan makanan yang
klien dan anjurkan berkuah dan
keluarga untuk keluarga akan
mendapatkan membawakannya
makanan tersebut. nanti

4. Mengukur LILA 4. LILA: 23,4 cm

klien pada jam
yang sama setiap
hari.

5. Menganjurkan 5. Klien dan keluarga

makan sedikit mengerti
demi sedikit tapi
sering

6. Berkolaborasi 6. Klien mendapatkan

dalam pemberian obat ranitidine
obat anti mual dan 2x50mg dan
muntah. ondancentron
1x8mg

7. Berkolaborasi 7. Klien mendapat

dengan ahli gizi diet nasi lembek
dalam penentuan tinggi protein
diet yang tepat. tinggi kalori

3 Selasa, 18 09.30 III 1. Mengkaji skala otot 1. Skala aktivitas

April 2017 dan skala aktivitas klien 4
klien. (ketergantungan
penuh) dan skala
otot klien
Dex Sin
5555 5555
5555 5555

2. Mengobservasi 2. Tanda tanda vital

tanda tanda vital. TD =
110/70mmHg.
Nadi = 90x/menit.
RR = 20x/menit.
Temp= 36,7˚C.

3. Menempatkan 3. Sendi berada pada

sendi pada posisi posisi fungsional
fungsional
4. Klien mengatakan
4. Meletakkan barang lebih mudah
barang yang mengambil barang-
penting pada barangnya
tempat yang mudah
dijangkau lengan
 58

klien.

5. Mengajarkan klien 5. Klien dan keluarga

dan keluarga mengerti
tentang latihan
ROM.

6. Menganjurkan 6. Klien mengerti dan

klien mengubah dapat mengubah
posisi klien setiap 2 posisinya sendiri
jam

7. Berkolaborasi 7. Klien belum

dengan tim medis mendapatkan terapi
lainnya apapun
4 Selasa, 18 09.30 IV 1. Memantau 1. Klien belum BAB
April 2017 frekuensi dan
karakteristik feses.

2. Memantau dan 2. Klien mengatakan

mencatat asupan minum air 3-4
cairan gelas saja sehari

3. Memberikan 3. Klien merasa

privasi untuk nyaman jika saat
eliminasi akan buang air,
tirai ditutup

4. Menjelaskan pada 4. Klien belum

klien pentingnya merasa ingin BAB
berespon pada
keinginan defekasi

5. Menganjurkan 5. Klien mengerti

klien untuk dengan penjelasan
mengkonsumsi perawat
makanan tinggi
serat

6. Berkolaborasi 6. Klien belum

dalam pemberian mendapatkan obat
obat untuk melancarkan
BAB
5 Selasa, 18 09.30 V 1. Mengkaji faktor 1. Klien mengatakan
April 2017 yang menyebabkan tidak bisa tidur
gangguan tidur karna menahan
nyeri

2. Mengobservasi 2. Tanda tanda vital

tanda-tanda vital TD =
110/70mmHg.
Nadi = 90x/menit.
RR = 20x/menit.
Temp= 36,7˚C.

3. Menciptakan 3. Klien merasa

lingkungan yang nyaman jika
 59

nyaman dengan pengunjung tidak

membatasi jam sampai terlalu larut
kunjungan malam

4. Mengajarkan teknik 4. Klien mengerti dan

relaksasi nafas bisa mempraktekan
dalam sendiri teknik
relaksasi

5. Klien tidak
5. Berkolaborasi mendapatkan obat
dalam pemberian apapun
obat-obatan
6 Selasa, 18 09.30 VI 1. Menumbuhkan 1. Klien terlihat
April 2017 sikap saling merasa nyaman
percaya dan menceritakan
perhatian. tentang
penyakitnya kepada
perawat

2. Mengkaji 2. Klien mengatakan

pengetahuan klien hanya mengetahui
tentang sedikit secara garis
penyakitnya besar tentang
penyakitnya

3. Memberikan 3. Klien mengerti

penjelasan tentang dengan penjelasan
proses penyakitnya perawat
dan pengobatannya

4. Memberikan nama 4. Klien mengatakan

dan nomor telepon akan menghubungi
perawat kepada perawat jika dirasa
klien atau keluarga. ada yang ingin
ditanyakan

3.5 Evaluasi Hasil

Tabel 3.6 Evaluasi hasil
No Hari, Tanggal Jam Nomor Evaluasi Hasil
Diagnosa
1 Selasa, 18 April 13.30 I S:
2017 1) Klien mengatakan masih merasa
nyeri di kepala seperti ditusuk-
tusuk
2) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakannya adalah nyeri berat
dan terasa terus menerus

O:
1) Raut wajah klien terlihat meringis
menahan nyeri.
2) Terdapat benjolan pada kepala
sebelah kiri.
3) P = saat terlalu banyak
menggerakan kepala
 60

Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk.

R = daerah kepala
S = skala nyeri 8 (1-10) (berat)
T = nyeri terasa terus
4) Tanda tanda vital
Tekanan darah= 110/70mmHg.
Nadi= 96x/menit.
Respirasi rate= 18x/menit.
Temperature= 37,0˚C.

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1) Kaji karakteristik nyeri.
2) Observasi tanda-tanda vital.
3) Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyama-nan.
4) Atur posisi klien senyaman
mungkin.
5) Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.
2 Selasa, 18 April 13.30 II S:
2017 1) Klien mengatakan tidak nafsu
makan
2) Klien mengatakan masih merasa
mual saat makan
3) Klien mengatakan makan siang
hanya menghabiskan 3 sendok
makan

O:
1) Terlihat klien tidak menghabiskan
makanannya
2) LILA: 23,4 cm
3) Status gizi berdasarkan LILA 82 %
(< 90% = underweight)

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.
1) Kaji status nutrisi klien
2) Observasi dan catat asupan klien
(cair dan padat).
3) Tentukan makanan kesukaan klien
dan anjurkan keluarga untuk
mendapatkan makanan tersebut.
4) Ukur LILA klien pada jam yang
sama setiap hari.
5) Anjurkan makan sedikit demi
sedikit tapi sering
6) Kolaborasi dalam pemberian obat
anti mual dan muntah
7) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
penentuan diet yang tepat
 61

3 Selasa, 18 April 13.30 III S:

2017 1) Klien mengatakan semua aktivitas
masih dibantu sepenuhnya oleh
keluarga ataupun pembantu
O:
1) Klien terlihat lemah
2) Skala aktivitas klien 4
(ketergantungan penuh)
3) Tidak terjadi komplikasi imobilitas
seperti dekubitus, atrofi, dan
lainnya
4) Skala otot .
Dex Sin
5555 5555
5555 5555

A: Masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.
1) Kaji skala otot dan skala aktivitas
klien.
2) Observasi tanda tanda vital.
3) Tempatkan sendi pada posisi
fungsional.
4) Letakkan barang barang pada
tempat yang mudah dijangkau
lengan klien.
5) Ajarkan klien dan keluarga tentang
latihan ROM.
6) Anjurkan klien mengubah posisi
klien setiap 2 jam
7) Kolaborasi dengan fisioterapi
4 Selasa, 18 April 13.30 IV S:
2017 1) Klien mengatakan masih belum
ada perasaan ingin BAB
O:
1) Klien terlihat belum menghabiskan
makannya seingga kurang asupan
serat
2) Bising usus 18x/menit

A: Masalah konstipasi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.
1) Pantau frekuensi dan karakteristik
feses.
2) Pantau dan catat asupan cairan
3) Berikan privasi untuk eliminasi
4) Jelaskan pada klien pentingnya
berespon pada keinginan defekasi
5) Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi
serat
6) Kolaborasi dalam pemberian obat

5 Selasa, 18 April 13.30 V S:

2017 1) Klien mengatakan masih merasa
 62

kurang istirahat
2) Klien mengatakan susah tidur
karena menahan nyeri
O:
1) Wajah klien terlihat lelah
2) Konjungtiva anemis
3) Kantong mata cekung dan sedikit
hitam

A: Masalah gangguan pola tidur belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.
1) Kaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman
4) Ajarkan teknik relaksasi
5) Kolaborasi dalam pemberian obat-
obatan
6 Selasa, 18 April 13.30 VI S:
2017 1) Klien mengatakan mengetahui
tentang penyakitnya
2) Klien mengatakan tidak cemas dan
dengan sabar menjalani
pengobatannya
O:
1) Klien dapat menjawab pertanyaan
tentang penyakitnya
2) Klien dapat menjelaskan lagi apa
yang sudah dijelaskan perawat
A: Masalah defisiensi pengetahuan
teratasi

P: Intervensi dihentikan

3.6 Catatan Perkembangan

Tabel 3.7 Catatan perkembangan hari kedua
No Hari, Jam Nomor Implementasi dan Hasil Evaluasi Hasil Paraf
Tanggal Diagnosa
1. Rabu, 08.30 I 1. Mengkaji Jam: 13.00 WITA
19 April karakteristik nyeri.
2017 a) Klien S:
Mengatakan 1) Klien
nyeri seperti mengatakan
ditusuk tusuk. masih
b) P = saat merasa
terlalu banyak nyeri di
menggerakan kepala
kepala seperti
Q = nyeri ditusuk-
seperti tusuk
ditusuk-tusuk. 2) Klien
R = daerah mengatakan
kepala nyeri yang
S = skala dirasakanny
 63

nyeri 8 (1-10) a adalah

(berat) nyeri berat
T = nyeri dan terasa
terasa terus terus
menerus menerus

2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
90/60mmHg. nyeri.
N: 88x/menit. 2) Terdapat
R: 20x/menit. benjolan
T: 36.5˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
4. Mengatur posisi ditusuk-
klien senyaman tusuk.
mungkin R = daerah
a) Klien nyaman kepala
dengan posisi S = skala
supinasi nyeri 8 (1-
10) (berat)
6. Mengajarkan klien T = nyeri
teknik relaksasi terasa terus
nafas dalam 4) Tanda tanda
a) Klien vital
mengatakan Tekanan
lebih rileks darah=
110/80mmH
5. Berkolaborasi g.
dengan dokter Nadi=
dalam pemberian 88x/menit.
obat analgetik. Respirasi
a) Telah rate=
diberikan 16x/menit.
infus NS drip Temperature
ketorolac + = 36,9˚C.
tramadol 1
ampul A: Masalah nyeri
belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan
1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
 64

reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.

2 Rabu, 08.30 II 1. Mengkaji status Jam: 13.00 WITA

19 April nutrisi klien
2017 a) Dengan LILA S:
23,4 cm status 1) Klien
gizi mengatakan
berdasarkan tidak nafsu
LILA 82 % (< makan
90% = 2) Klien
underweight) mengatakan
masih merasa
2. Mengobservasi mual saat
dan mencatat makan
asupan klien (cair 3) Klien
dan padat) mengatakan
makan siang
3. Menentukan hanya
makanan kesukaan menghabiska
klien dan anjurkan n 2 sendok
a) Klien makan
menyukai
makanan O:
berkuah 1) Terlihat klien
tidak
4. Mengukur LILA menghabiska
klien pada jam n
yang sama setiap makanannya
hari 2) LILA: 23,4
a) LILA: 23,4 cm
cm 3) Status gizi
berdasarkan
5. Menganjurkan LILA 82 %
makan sedikit (< 90% =
demi sedikit tapi underweight)
sering
a) Klien dan A: Masalah
keluarga ketidakseimbang
mengerti an nutrisi kurang
dari kebutuhan
 65

6. Berkolaborasi tubuh belum

dalam pemberian teratasi
obat anti mual dan
muntah P: Intervensi
a) Klien dilanjutkan.
mendapatkan 1) Kaji status
obat ranitidine nutrisi klien
2x50mg dan 2) Observasi
ondancentron dan catat
1x8mg asupan klien
7. Berkolaborasi (cair dan
dengan ahli gizi padat).
dalam penentuan 3) Tentukan
diet yang tepat. makanan
a) Klien kesukaan
mendapatkan klien dan
diet nasi anjurkan
lembek tinggi keluarga
protein tinggi untuk
kalori mendapatkan
makanan
tersebut.
4) Ukur LILA
klien pada
jam yang
sama setiap
hari.
5) Anjurkan
makan
sedikit demi
sedikit tapi
sering
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat anti
mual dan
muntah
7) Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
penentuan
diet yang
tepat

3 Rabu, 08.30 III 1. Mengkaji skala otot Jam: 13.00 WITA.

19 April dan skala aktivitas
2017 klien S:
a) Skala aktivitas 1) Klien
klien 4 mengatakan
(ketergantunga semua
n penuh) aktivitas
b) Skala otot masih
dibantu
Dex Sin sepenuhnya
5555 5555 oleh keluarga
5555 5555 ataupun
pembantu
 66

2. Mengobservasi O:
tanda tanda vital. 1) Klien terlihat
a) TD: lemah
90/60mmHg. 2) Skala
N: 88x/menit. aktivitas
R: 20x/menit. klien 4
T: 36.5˚C. (ketergantun
gan penuh)
3. Menempatkan sendi 3) Tidak terjadi
pada posisi komplikasi
fungsional imobilitas
a) Sendi berada seperti
dalam posisi dekubitus,
fungsional atrofi, dan
lainnya
4. Meletakkan barang 4) Skala otot .
barang yang Dex Sin
penting pada 5555 5555
tempat yang mudah 5555 5555
dijangkau lengan
klien. A: Masalah
a) Klien hambatan
mengatakan mobilitas fisik
lebih mudah belum teratasi
menjangkau
barang- P: Intervensi
barangnya. dilanjutkan.
1) Kaji skala
5. Mengajarkan klien otot dan
dan keluarga skala
tentang latihan aktivitas
ROM. klien.
a) Klien dan 2) Observasi
keluarga tanda tanda
menegrti vital.
tentang ROM 3) Tempatkan
sendi pada
6. Menganjurkan posisi
klien mengubah fungsional.
posisi klien setiap 2 4) Letakkan
jam barang
a) Klien dapat barang pada
mengubah tempat yang
posisinya mudah
sendiri dijangkau
lengan klien.
7. Berkolaborasi 5) Ajarkan klien
dengan tim medis dan keluarga
lainnya. tentang
a) Klien belum latihan
mendapatkan ROM.
terapi apapun 6) Anjurkan
klien
mengubah
posisi klien
setiap 2 jam
7) Kolaborasi
dengan
 67

fisioterapi
4 Rabu, 08.30 IV 1. Memantau Jam: 13.00 WITA.
19 April frekuensi dan
2017 karakteristik feses. S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
belum BAB masih belum
ada perasaan
2. Memantau dan ingin BAB
mencatat asupan O:
cairan 1) Klien terlihat
a) Klien belum
mengatakan menghabiska
minum air n makannya
putih 3-4 gelas seingga
saja per hari kurang
asupan serat
3. Memberikan 2) Bising usus
privasi untuk 20x/menit
eliminasi
A: Masalah
konstipasi belum
4. Menjelaskan pada teratasi
klien pentingnya P: Intervensi
berespon pada dilanjutkan.
keinginan defekasi 1) Pantau
a) Klien frekuensi dan
mengatakan karakteristik
tidak ada rasa feses.
ingin BAB 2) Pantau dan
catat asupan
5. Menganjurkan cairan
klien untuk 3) Berikan
mengkonsumsi privasi untuk
makanan tinggi eliminasi
serat 4) Jelaskan
a) Klien mengerti pada klien
dengan anjuran pentingnya
perawat berespon
pada
6. Berkolaborasi keinginan
dalam pemberian defekasi
obat 5) Anjurkan
a) Klien belum klien untuk
mendapatkan mengkonsum
terapi si makanan
tinggi serat
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat
 68

5 Rabu, 08.30 V 1. Mengkaji faktor Jam: 13.00 WITA.

19 April yang menyebabkan
2017 gangguan tidur S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
tidak bisa tidur masih merasa
karena kurang
menahan nyeri istirahat
2) Klien
mengatakan
2. Mengobservasi susah tidur
tanda-tanda vital karena
a) TD: menahan
90/60mmHg. nyeri
N: 88x/menit. O:
R: 20x/menit. 1) Wajah klien
T: 36.5˚C. terlihat lelah
2) Konjungtiva
3. Menciptakan anemis
lingkungan yang 3) Kantong
nyaman dengan mata cekung
membatasi jam dan sedikit
kunjungan hitam
a) Klien
mengatakan A: Masalah
merasa gangguan pola
nyaman jika tidur belum
pengunjung teratasi
tidak terlalu
banyak. P: Intervensi
dilanjutkan.
4. Mengajarkan teknik 1) Kaji faktor
relaksasi yang
a) Klien dapat menyebabka
mempraktekan n gangguan
sendiri teknik tidur
relaksasi 2) Observasi
tanda-tanda
5. Berkolaborasi vital
dalam pemberian 3) Ciptakan
obat-obatan lingkungan
a) Klien tidak yang nyaman
mendapatkan 4) Ajarkan
obat tidur teknik
relaksasi
5) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat-obatan
Tabel 3.8 Catatan perkembangan hari ketiga
No Hari, Jam Nomor Implementasi dan Hasil Evaluasi Hasil Paraf
Tanggal Diagnosa
1. Kamis, 08.30 I 1. Mengkaji Jam: 13.00 WITA
20 April karakteristik nyeri.
2017 a) Klien S:
Mengatakan 1) Klien
nyeri seperti mengatakan
 69

ditusuk tusuk. masih

b) P = saat merasa
terlalu banyak nyeri di
menggerakan kepala
kepala seperti
Q = nyeri ditusuk-
seperti tusuk
ditusuk-tusuk. 2) Klien
R = daerah mengatakan
kepala nyeri yang
S = skala dirasakanny
nyeri 8 (1-10) a adalah
(berat) nyeri berat
T = nyeri dan terasa
terasa terus terus
menerus menerus

2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
100/70mmHg. nyeri.
N: 92x/menit. 2) Terdapat
R: 18x/menit. benjolan
T: 37,0˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
4. Mengatur posisi ditusuk-
klien senyaman tusuk.
mungkin R = daerah
b) Klien nyaman kepala
dengan posisi S = skala
supinasi nyeri 8 (1-
10) (berat)
5. Mengajarkan klien T = nyeri
teknik relaksasi terasa terus
b) Klien 4) Tanda tanda
mengatakan vital
lebih rileks Tekanan
darah=
6. Berkolaborasi 110/70mmH
dengan dokter g.
dalam pemberian Nadi=
obat analgetik. 90x/menit.
b) Telah Respirasi
diberikan rate=
infus NS drip 16x/menit.
ketorolac + Temperature
tramadol 1 = 36,9˚C.
ampul
A: Masalah nyeri
 70

belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan
1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.

2 Kamis, 08.30 II 1. Mengkaji status Jam: 13.00 WITA

20 April nutrisi klien
2017 a) Dengan LILA S:
23,4 cm status 1) Klien
gizi mengatakan
berdasarkan tidak nafsu
LILA 82 % (< makan
90% = 2) Klien
underweight) mengatakan
masih merasa
2. Mengobservasi mual saat
dan mencatat makan
asupan klien (cair 3) Klien
dan padat) mengatakan
makan siang
3. Menentukan hanya
makanan kesukaan menghabiska
klien dan anjurkan n 3 sendok
a) Klien makan
menyukai
makanan O:
berkuah 1) Terlihat klien
tidak
4. Mengukur LILA menghabiska
klien pada jam n
yang sama setiap makanannya
hari 2) LILA: 23,4
 71

a) LILA: 23,4 cm
cm 3) Status gizi
berdasarkan
5. Menganjurkan LILA 82 %
makan sedikit (< 90% =
demi sedikit tapi underweight)
sering
a) Klien dan A: Masalah
keluarga ketidakseimbang
mengerti an nutrisi kurang
dari kebutuhan
6. Berkolaborasi tubuh belum
dalam pemberian teratasi
obat anti mual dan
muntah P: Intervensi
a) Klien dilanjutkan.
mendapatkan 1) Kaji status
obat ranitidine nutrisi klien
2x50mg dan 2) Observasi
ondancentron dan catat
1x8mg asupan klien
7. Berkolaborasi (cair dan
dengan ahli gizi padat).
dalam penentuan 3) Tentukan
diet yang tepat. makanan
a) Klien kesukaan
mendapatkan klien dan
diet nasi anjurkan
lembek tinggi keluarga
protein tinggi untuk
kalori mendapatkan
makanan
tersebut.
4) Ukur LILA
klien pada
jam yang
sama setiap
hari.
5) Anjurkan
makan
sedikit demi
sedikit tapi
sering
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat anti
mual dan
muntah
7) Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
penentuan
diet yang
tepat

3 Kamis, 08.30 III 1. Mengkaji skala otot Jam: 13.00 WITA.

20 April dan skala aktivitas
 72

2017 klien S:
a) Skala aktivitas 1) Klien
klien 4 mengatakan
(ketergantunga semua
n penuh)
aktivitas
b) Skala otot
masih
Dex Sin dibantu
5555 5555 sepenuhnya
5555 5555 oleh keluarga
ataupun
2. Mengobservasi
pembantu
tanda tanda vital.
a) TD:
O:
100/70mmHg.
1) Klien terlihat
N: 92x/menit.
R: 18x/menit. lemah
T: 37,0˚C. 2) Skala
aktivitas
3. Menempatkan sendi klien 4
pada posisi (ketergantun
fungsional gan penuh)
a) Sendi berada
3) Tidak terjadi
dalam posisi
fungsional komplikasi
imobilitas
4. Meletakkan barang seperti
barang yang dekubitus,
penting pada atrofi, dan
tempat yang mudah
lainnya
dijangkau lengan
klien. 4) Skala otot .
a) Klien
mengatakan Dex Sin
lebih mudah 5555 5555
menjangkau 5555 5555
barang-
barangnya. A: Masalah
hambatan
5. Mengajarkan klien mobilitas fisik
dan keluarga belum teratasi
tentang latihan
ROM. P: Intervensi
a) Klien dan dilanjutkan.
keluarga 1) Kaji skala
menegrti otot dan
tentang ROM skala
aktivitas
6. Menganjurkan klien.
klien mengubah 2) Observasi
posisi klien setiap 2
tanda tanda
jam
a) Klien dapat vital.
mengubah 3) Tempatkan
posisinya sendi pada
sendiri posisi
fungsional.
7. Berkolaborasi
4) Letakkan
 73

dengan tim medis barang

lainnya. barang pada
a) Klien diberikan tempat yang
fisioterapi
mudah
dijangkau
lengan klien.
5) Ajarkan klien
dan keluarga
tentang
latihan
ROM.
6) Anjurkan
klien
mengubah
posisi klien
setiap 2 jam
7) Kolaborasi
dengan
fisioterapi

4 Kamis, 08.30 IV 1. Memantau Jam: 13.00 WITA.

20 April frekuensi dan
2017 karakteristik feses. S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
belum BAB masih belum
ada perasaan
2. Memantau dan ingin BAB
mencatat asupan O:
cairan 1) Klien terlihat
a) Klien belum
mengatakan menghabiska
minum air n makannya
putih 3-4 gelas seingga
saja per hari kurang
asupan serat
3. Memberikan 2) Bising usus
privasi untuk 20x/menit
eliminasi
A: Masalah
konstipasi belum
4. Menjelaskan pada teratasi
klien pentingnya
berespon pada P: Intervensi
keinginan defekasi dilanjutkan.
a) Klien 1) Pantau
mengatakan frekuensi dan
tidak ada rasa karakteristik
ingin BAB feses.
2) Pantau dan
5. Menganjurkan catat asupan
klien untuk cairan
mengkonsumsi 3) Berikan
makanan tinggi privasi untuk
serat eliminasi
 74

a) Klien mengerti 4) Jelaskan

dengan anjuran pada klien
perawat pentingnya
berespon
6. Berkolaborasi pada
dalam pemberian keinginan
obat defekasi
a) Klien belum 5) Anjurkan
mendapatkan klien untuk
terapi mengkonsum
si makanan
tinggi serat
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat

5 Kamis, 08.30 V 1. Mengkaji faktor Jam: 13.00 WITA.

20 April yang menyebabkan
2017 gangguan tidur S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
tidak bisa tidur masih merasa
karena kurang
menahan nyeri istirahat
2) Klien
mengatakan
2. Mengobservasi susah tidur
tanda-tanda vital karena
a) TD: menahan
100/70mmHg. nyeri
N: 92x/menit. O:
R: 18x/menit. 1) Wajah klien
T: 37,˚C. terlihat lelah
2) Konjungtiva
3. Menciptakan anemis
lingkungan yang 3) Kantong
nyaman dengan mata cekung
membatasi jam dan sedikit
kunjungan hitam
a) Klien
mengatakan A: Masalah
merasa gangguan pola
nyaman jika tidur belum
pengunjung teratasi
tidak terlalu
banyak. P: Intervensi
dilanjutkan.
4. Mengajarkan teknik 1) Kaji faktor
relaksasi yang
a) Klien dapat menyebabka
mempraktekan n gangguan
sendiri teknik tidur
relaksasi 2) Observasi
tanda-tanda
5. Berkolaborasi vital
dalam pemberian 3) Ciptakan
obat-obatan lingkungan
 75

a) Klien tidak yang nyaman

mendapatkan 4) Ajarkan
obat tidur teknik
relaksasi
5) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat-obatan

Tabel 3.9 Catatan perkembangan hari keempat

No Hari, Jam Nomor Implementasi dan Hasil Evaluasi Hasil Paraf
Tanggal Diagnosa
1. Jumat, 08.30 I 1. Mengkaji Jam: 13.00 WITA
21 April karakteristik nyeri.
2017 a) Klien S:
Mengatakan 1) Klien
nyeri seperti mengatakan
ditusuk tusuk. masih
b) P = saat merasa
terlalu banyak nyeri di
menggerakan kepala
kepala seperti
Q = nyeri ditusuk-
seperti tusuk
ditusuk-tusuk. 2) Klien
R = daerah mengatakan
kepala nyeri yang
S = skala dirasakanny
nyeri 8 (1-10) a adalah
(berat) nyeri berat
T = nyeri dan terasa
terasa terus terus
menerus menerus

2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
120/70mmHg. nyeri.
N: 90x/menit. 2) Terdapat
R: 18x/menit. benjolan
 76

T: 36,8˚C. pada kepala

sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
4. Mengatur posisi ditusuk-
klien senyaman tusuk.
mungkin R = daerah
a) Klien nyaman kepala
dengan posisi S = skala
supinasi nyeri 8 (1-
10) (berat)
5. Mengajarkan klien T = nyeri
teknik relaksasi terasa terus
a) Klien 4) Tanda tanda
mengatakan vital
lebih rileks Tekanan
darah=
6. Berkolaborasi 120/70mmH
dengan dokter g.
dalam pemberian Nadi=
obat analgetik. 96x/menit.
c) Telah Respirasi
diberikan rate=
infus NS drip 16x/menit.
ketorolac + Temperature
tramadol 1 = 36,6˚C.
ampul
A: Masalah nyeri
belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan
1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
 77

dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.

2 Jumat, 08.30 II 1. Mengkaji status Jam: 13.00 WITA

21 April nutrisi klien
2017 a) Dengan LILA S:
23,4 cm status 1) Klien
gizi mengatakan
berdasarkan tidak nafsu
LILA 82 % (< makan
90% = 2) Klien
underweight) mengatakan
masih merasa
2. Mengobservasi mual saat
dan mencatat makan
asupan klien (cair 3) Klien
dan padat) mengatakan
makan siang
3. Menentukan hanya
makanan kesukaan menghabiska
klien dan anjurkan n 3 sendok
a) Klien makan
menyukai namun klien
makanan makan roti
berkuah sedikit-
sedikit tapi
4. Mengukur LILA sering
klien pada jam
yang sama setiap O:
hari 1) Terlihat klien
a) LILA: 23,4 tidak
cm menghabiska
n
5. Menganjurkan makanannya
makan sedikit 2) LILA: 23,4
demi sedikit tapi cm
sering 3) Status gizi
a) Klien dan berdasarkan
keluarga LILA 82 %
mengerti (< 90% =
underweight)
6. Berkolaborasi
dalam pemberian A: Masalah
obat anti mual dan ketidakseimbang
muntah an nutrisi kurang
a) Klien dari kebutuhan
mendapatkan tubuh belum
obat ranitidine teratasi
2x50mg dan
ondancentron P: Intervensi
1x8mg dilanjutkan.
1) Kaji status
7. Berkolaborasi nutrisi klien
dengan ahli gizi 2) Observasi
dalam penentuan dan catat
 78

diet yang tepat. asupan klien

a) Klien (cair dan
mendapatkan padat).
diet nasi 3) Tentukan
lembek tinggi makanan
protein tinggi kesukaan
kalori klien dan
anjurkan
keluarga
untuk
mendapatkan
makanan
tersebut.
4) Ukur LILA
klien pada
jam yang
sama setiap
hari.
5) Anjurkan
makan
sedikit demi
sedikit tapi
sering
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat anti
mual dan
muntah
7) Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
penentuan
diet yang
tepat

3 Jumat, 08.30 III 1. Mengkaji skala otot Jam: 13.00 WITA.

21 April dan skala aktivitas S:
2017 klien 1) Klien
a) Skala aktivitas mengatakan
klien 4 semua
(ketergantunga
aktivitas
n penuh)
b) Skala otot masih
dibantu
Dex Sin sepenuhnya
5555 5555 oleh keluarga
5555 5555 ataupun
pembantu
2. Mengobservasi
tanda tanda vital.
O:
a) TD:
1) Klien terlihat
120/70mmHg.
N: 90x/menit. lemah
R: 18x/menit. 2) Skala
T: 36,8˚C. aktivitas
klien 4
3. Menempatkan sendi (ketergantun
 79

pada posisi gan penuh)

fungsional 3) Tidak terjadi
a) Sendi berada komplikasi
dalam posisi
imobilitas
fungsional
seperti
4. Meletakkan barang dekubitus,
barang yang atrofi, dan
penting pada lainnya
tempat yang mudah 4) Skala otot .
dijangkau lengan Dex Sin
klien. 5555 5555
a) Klien 5555 5555
mengatakan A: Masalah
lebih mudah hambatan
menjangkau mobilitas fisik
barang- belum teratasi
barangnya.
P: Intervensi
5. Mengajarkan klien dilanjutkan.
dan keluarga 1) Kaji skala
tentang latihan otot dan
ROM.
skala
b) Klien dan
keluarga aktivitas
menegrti klien.
tentang ROM 2) Observasi
tanda tanda
6. Menganjurkan vital.
klien mengubah 3) Tempatkan
posisi klien setiap 2
sendi pada
jam
a) Klien dapat posisi
mengubah fungsional.
posisinya 4) Letakkan
sendiri barang
barang pada
7. Berkolaborasi
tempat yang
dengan tim medis
lainnya. mudah
a) Klien dijangkau
mendapatkan lengan klien.
fisioterapi 5) Ajarkan klien
dan keluarga
tentang
latihan
ROM.
6) Anjurkan
klien
mengubah
posisi klien
setiap 2 jam
7) Kolaborasi
dengan
fisioterapi
 80

4 Jumat, 08.30 IV 1. Memantau Jam: 13.00 WITA.

21 April frekuensi dan
2017 karakteristik feses. S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
BAB kemaren BAB
maalam kemaren sore
O:
2. Memantau dan 1) Klien terlihat
mencatat asupan belum
cairan menghabiska
a) Klien n makannya
mengatakan seingga
minum air kurang
putih 3-4 gelas asupan serat
saja per hari 2) Bising usus
16x/menit
3. Memberikan
privasi untuk A: Masalah
eliminasi konstipasi
teratasi

4. Menjelaskan pada P: Intervensi

klien pentingnya dilanjutkan.
berespon pada 1) Pantau
keinginan defekasi frekuensi dan
a) Klien karakteristik
mengatakan feses.
tidak ada rasa 2) Pantau dan
ingin BAB saat catat asupan
ini cairan
3) Berikan
5. Menganjurkan privasi untuk
klien untuk eliminasi
mengkonsumsi 4) Jelaskan
makanan tinggi pada klien
serat pentingnya
a) Klien mengerti berespon
dengan anjuran pada
perawat keinginan
defekasi
6. Berkolaborasi 5) Anjurkan
dalam pemberian klien untuk
obat mengkonsum
a) Klien belum si makanan
mendapatkan tinggi serat
terapi 6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat
 81

5 Jumat, 08.30 V 6. Mengkaji faktor Jam: 13.00 WITA.

21 April yang menyebabkan
2017 gangguan tidur S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
tidak bisa tidur masih merasa
karena kurang
menahan nyeri istirahat
2) Klien
mengatakan
7. Mengobservasi susah tidur
tanda-tanda vital karena
a) TD: menahan
120/70mmHg. nyeri
N: 90x/menit. O:
R: 18x/menit. 1) Wajah klien
T: 36,8˚C. terlihat lelah
2) Konjungtiva
8. Menciptakan anemis
lingkungan yang 3) Kantong
nyaman dengan mata cekung
membatasi jam dan sedikit
kunjungan hitam
a) Klien
mengatakan A: Masalah
merasa gangguan pola
nyaman jika tidur belum
pengunjung teratasi
tidak terlalu
banyak. P: Intervensi
dilanjutkan.
9. Mengajarkan teknik 1) Kaji faktor
relaksasi yang
a) Klien dapat menyebabka
mempraktekan n gangguan
sendiri teknik tidur
relaksasi 2) Observasi
tanda-tanda
10. Berkolaborasi vital
dalam pemberian 3) Ciptakan
obat-obatan lingkungan
a) Klien tidak yang nyaman
mendapatkan 4) Ajarkan
obat tidur teknik
relaksasi
5) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat-obatan

Tabel 3.10 Catatan perkembangan hari kelima

No Hari, Jam Nomor Implementasi dan Hasil Evaluasi Hasil Paraf
 82

Tanggal Diagnosa
1. Sabtu, 08.30 I 1. Mengkaji Jam: 13.00 WITA
22 April karakteristik nyeri.
2017 a) Klien S:
Mengatakan 1) Klien
nyeri seperti mengatakan
ditusuk tusuk. masih
b) P = saat merasa
terlalu banyak nyeri di
menggerakan kepala
kepala seperti
Q = nyeri ditusuk-
seperti tusuk
ditusuk-tusuk. 2) Klien
R = daerah mengatakan
kepala nyeri yang
S = skala dirasakanny
nyeri 8 (1-10) a adalah
(berat) nyeri berat
T = nyeri dan terasa
terasa terus terus
menerus menerus

2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
120/80mmHg. nyeri.
N: 96x/menit. 2) Terdapat
R: 18x/menit. benjolan
T: 37,2˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
ditusuk-
4. Mengatur posisi tusuk.
klien senyaman R = daerah
mungkin kepala
a) Klien nyaman S = skala
dengan posisi nyeri 8 (1-
supinasi 10) (berat)
T = nyeri
5. Mengajarkan klien terasa terus
teknik distraksi 4) Tanda tanda
dengan diajak vital
keluarga berbicara Tekanan
a) Klien darah=
mengatakan 120/80mmH
saat berbicara g.
rasa sakit Nadi=
sedikit 90x/menit.
teeralihkan Respirasi
 83

rate=
6. Berkolaborasi 16x/menit.
dengan dokter Temperature
dalam pemberian = 37,0˚C.
obat analgetik.
d) Telah A: Masalah nyeri
diberikan belum teratasi
infus NS drip
ketorolac + P: Intervensi
tramadol 1 dilanjutkan
ampul 1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.

2 Sabtu, 08.30 II 1. Mengkaji status Jam: 13.00 WITA

22 April nutrisi klien
2017 a) Dengan LILA S:
23,4 cm status 1) Klien
gizi mengatakan
berdasarkan tidak nafsu
LILA 82 % (< makan
90% = 2) Klien
underweight) mengatakan
mual
2. Mengobservasi berkurang
dan mencatat 3) Klien
asupan klien (cair mengatakan
dan padat) makan siang
hanya
3. Menentukan menghabiska
makanan kesukaan n 4 sendok
klien dan anjurkan makan
a) Klien namun klien
menyukai makan roti
makanan sedikit-
 84

berkuah sedikit tapi

sering
4. Mengukur LILA
klien pada jam O:
yang sama setiap 1) Terlihat klien
hari tidak
a) LILA: 23,4 menghabiska
cm n
makanannya
5. Menganjurkan 2) LILA: 23,4
makan sedikit cm
demi sedikit tapi 3) Status gizi
sering berdasarkan
a) Klien dan LILA 82 %
keluarga (< 90% =
mengerti underweight)

6. Berkolaborasi A: Masalah
dalam pemberian ketidakseimbang
obat anti mual dan an nutrisi kurang
muntah dari kebutuhan
a) Klien tubuh belum
mendapatkan teratasi
obat ranitidine
2x50mg dan P: Intervensi
ondancentron dilanjutkan.
1x8mg 1) Kaji status
nutrisi klien
7. Berkolaborasi 2) Observasi
dengan ahli gizi dan catat
dalam penentuan asupan klien
diet yang tepat. (cair dan
a) Klien padat).
mendapatkan 3) Tentukan
diet nasi makanan
lembek tinggi kesukaan
protein tinggi klien dan
kalori anjurkan
keluarga
untuk
mendapatkan
makanan
tersebut.
4) Ukur LILA
klien pada
jam yang
sama setiap
hari.
5) Anjurkan
makan
sedikit demi
sedikit tapi
sering
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat anti
mual dan
 85

muntah
7) Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
penentuan
diet yang
tepat

3 Sabtu, 08.30 III 1. Mengkaji skala otot Jam: 13.00 WITA.

22 April dan skala aktivitas S:
2017 klien 1) Klien
a) Skala aktivitas mengatakan
klien 4 semua
(ketergantunga
aktivitas
n penuh)
b) Skala otot masih
Dex Sin dibantu
5555 5555 sepenuhnya
5555 5555 oleh keluarga
ataupun
2. Mengobservasi pembantu
tanda tanda vital.
a) TD: O:
120/80mmHg. 1) Klien terlihat
N: 96x/menit.
lemah
R: 18x/menit.
T: 37,2˚C. 2) Skala
aktivitas
3. Menempatkan sendi klien 4
pada posisi (ketergantun
fungsional gan penuh)
a) Sendi berada 3) Tidak terjadi
dalam posisi
fungsional komplikasi
imobilitas
4. Meletakkan barang seperti
barang yang dekubitus,
penting pada atrofi, dan
tempat yang mudah lainnya
dijangkau lengan
4) Skala otot .
klien.
a) Klien Dex Sin
mengatakan 5555 5555
lebih mudah 5555 5555
menjangkau
barang- A: Masalah
barangnya. hambatan
mobilitas fisik
5. Mengajarkan klien belum teratasi
dan keluarga
tentang latihan P: Intervensi
ROM. dilanjutkan.
a) Klien dan 1) Kaji skala
keluarga otot dan
menegrti skala
tentang ROM aktivitas
klien.
6. Menganjurkan
 86

klien mengubah 2) Observasi

posisi klien setiap 2 tanda tanda
jam vital.
b) Klien dapat
3) Tempatkan
mengubah
posisinya sendi pada
sendiri posisi
fungsional.
7. Berkolaborasi 4) Letakkan
dengan tim medis barang
lainnya. barang pada
b) Klien
tempat yang
mendapatkan
fisioterapi mudah
dijangkau
lengan klien.
5) Ajarkan klien
dan keluarga
tentang
latihan
ROM.
6) Anjurkan
klien
mengubah
posisi klien
setiap 2 jam
7) Kolaborasi
dengan
fisioterapi

4 Sabtu, 08.30 V 1. Mengkaji faktor Jam: 13.00 WITA.

22 April yang menyebabkan
2017 gangguan tidur S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
tidak bisa tidur masih merasa
karena kurang
menahan nyeri istirahat
2) Klien
mengatakan
2. Mengobservasi susah tidur
tanda-tanda vital karena
a) TD: menahan
120/80mmHg. nyeri
N: 96x/menit. O:
R: 18x/menit. 1) Wajah klien
T: 37,2˚C. terlihat lelah
2) Konjungtiva
3. Menciptakan anemis
lingkungan yang 3) Kantong
nyaman dengan mata cekung
membatasi jam dan sedikit
kunjungan hitam
a) Klien
mengatakan A: Masalah
merasa gangguan pola
 87

nyaman jika tidur belum

pengunjung teratasi
tidak terlalu
banyak. P: Intervensi
dilanjutkan.
4. Mengajarkan teknik 1) Kaji faktor
relaksasi yang
a) Klien dapat menyebabka
mempraktekan n gangguan
sendiri teknik tidur
relaksasi 2) Observasi
tanda-tanda
5. Berkolaborasi vital
dalam pemberian 3) Ciptakan
obat-obatan lingkungan
a) Klien tidak yang nyaman
mendapatkan 4) Ajarkan
obat tidur teknik
relaksasi
5) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat-obatan

Tabel 3.11 Catatan perkembangan hari keenam

No Hari, Jam Nomor Implementasi dan Hasil Evaluasi Hasil Paraf
Tanggal Diagnosa
1. Minggu, 08.30 I 1. Mengkaji Jam: 13.00 WITA
23 April karakteristik nyeri.
2017 a) Klien S:
Mengatakan 1) Klien
nyeri seperti mengatakan
ditusuk tusuk. masih
b) P = saat merasa
terlalu banyak nyeri di
menggerakan kepala
kepala seperti
Q = nyeri ditusuk-
seperti tusuk
ditusuk-tusuk. 2) Klien
R = daerah mengatakan
kepala nyeri yang
S = skala dirasakanny
nyeri 8 (1-10) a adalah
(berat) nyeri berat
T = nyeri dan terasa
terasa terus terus
menerus menerus

2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
 88

a) Tanda tanda klien terlihat

vital meringis
TD: menahan
110/70mmHg. nyeri.
N: 90x/menit. 2) Terdapat
R: 16x/menit. benjolan
T: 36,7˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
ditusuk-
4. Mengatur posisi tusuk.
klien senyaman R = daerah
mungkin kepala
a) Klien nyaman S = skala
dengan posisi nyeri 8 (1-
supinasi 10) (berat)
T = nyeri
5. Mengajarkan klien terasa terus
teknik distraksi 4) Tanda tanda
dengan diajak vital
keluarga berbicara Tekanan
a) Klien darah=
mengatakan 120/80mmH
saat berbicara g.
rasa sakit Nadi=
sedikit 96x/menit.
teeralihkan Respirasi
rate=
6. Berkolaborasi 16x/menit.
dengan dokter Temperature
a) Telah = 37,1˚C.
diberikan
infus NS drip A: Masalah nyeri
ketorolac + belum teratasi
tramadol 1
ampul P: Intervensi
b) Klien akan dihentikan
dirujuk ke RS
Solo untuk
dilakukan
terapi

2 Minggu, 08.30 II 1. Mengkaji status Jam: 13.00 WITA

23 April nutrisi klien
2017 a) Dengan LILA S:
23,4 cm status 1) Klien
gizi mengatakan
berdasarkan tidak nafsu
LILA 82 % (< makan
90% = 2) Klien
underweight) mengatakan
mual
 89

2. Mengobservasi berkurang
dan mencatat 3) Klien
asupan klien (cair mengatakan
dan padat) makan siang
hanya
3. Menentukan menghabiska
makanan kesukaan n 3 sendok
klien dan anjurkan makan
a) Klien namun klien
menyukai makan roti
makanan sedikit-
berkuah sedikit tapi
sering
4. Mengukur LILA
klien pada jam O:
yang sama setiap 1) Terlihat klien
hari tidak
a) LILA: 23,4 menghabiska
cm n
makanannya
5. Menganjurkan 2) LILA: 23,4
makan sedikit cm
demi sedikit tapi 3) Status gizi
sering berdasarkan
a) Klien dan LILA 82 %
keluarga (< 90% =
mengerti underweight)

6. Berkolaborasi A: Masalah
dalam pemberian ketidakseimbang
obat anti mual dan an nutrisi kurang
muntah dari kebutuhan
a) Klien tubuh belum
mendapatkan teratasi
obat ranitidine
2x50mg dan P: Intervensi
ondancentron dihentikan klien
1x8mg di rujuk ke RS
Solo
7. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam penentuan
diet yang tepat.
a) Klien
mendapatkan
diet nasi
lembek tinggi
protein tinggi
kalori
3 Minggu, 08.30 III 1. Mengkaji skala otot Jam: 13.00 WITA.
23 April dan skala aktivitas S:
2017 klien 1) Klien
a) Skala aktivitas mengatakan
klien 4 semua
(ketergantunga
aktivitas
n penuh)
b) Skala otot masih
Dex Sin dibantu
 90

5555 5555 sepenuhnya

5555 5555 oleh keluarga
ataupun
2. Mengobservasi
pembantu
tanda tanda vital.
a) TD:
O:
110/70mmHg.
1) Klien terlihat
N: 90x/menit.
R: 16x/menit. lemah
T: 36,7˚C. 2) Skala
aktivitas
3. Menempatkan sendi klien 4
pada posisi (ketergantun
fungsional gan penuh)
a) Sendi berada
3) Tidak terjadi
dalam posisi
fungsional komplikasi
imobilitas
4. Meletakkan barang seperti
barang yang dekubitus,
penting pada atrofi, dan
tempat yang mudah lainnya
dijangkau lengan
klien. 4) Skala otot .
a) Klien Dex Sin
mengatakan 5555 5555
lebih mudah 5555 5555
menjangkau
barang- A: Masalah
barangnya. hambatan
mobilitas fisik
5. Mengajarkan klien belum teratasi
dan keluarga
tentang latihan P: Intervensi
ROM. dihentikan,
a) Klien dan klien dirujuk ke
keluarga Solo
mengerti
tentang ROM

6. Menganjurkan
klien mengubah
posisi klien setiap 2
jam
a) Klien dapat
mengubah
posisinya
sendiri

7. Berkolaborasi
dengan tim medis
lainnya.
c) Klien
mendapatkan
fisioterapi
 91

4 Minggu, 08.30 V 1. Mengkaji faktor Jam: 13.00 WITA.

23 April yang menyebabkan
2017 gangguan tidur S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
tidak bisa tidur masih merasa
karena kurang
menahan nyeri istirahat
2) Klien
mengatakan
2. Mengobservasi susah tidur
tanda-tanda vital karena
a) TD: menahan
110/70mmHg. nyeri
N: 90x/menit. O:
R: 16x/menit. 1) Wajah klien
T: 36,7˚C. terlihat lelah
2) Konjungtiva
3. Menciptakan anemis
lingkungan yang 3) Kantong
nyaman dengan mata cekung
membatasi jam dan sedikit
kunjungan hitam
a) Klien
mengatakan A: Masalah
merasa gangguan pola
nyaman jika tidur belum
pengunjung teratasi
tidak terlalu
banyak. P: Intervensi
dihentikan,
4. Mengajarkan teknik klien dirujuk ke
relaksasi Solo
a) Klien dapat
mempraktekan
sendiri teknik
relaksasi

5. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat-obatan
a) Klien tidak
mendapatkan
obat tidur
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Asuhan keperawatan pada klien Ny. S. D dengan diagnosa medis Ca Mamae
sinistra post mastektomi + on kemo pada tanggal 18 April 2017 di Ruang
Bedah Umum (Tulip IC) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan
sampai dengan evaluasi dapat disimpulkan:
4.1.1 Hasil pengkajian keperawatan telah dilakukan kepada Ny. S.D tanggal
18 April sampai dengan 23 April 2017 didapatkan data, klien
mengatakan nyeri pada bagian kepala dan tangan sebelah kanan, klien
mengatakan kurang istirahat karena menahan sakit, klien mengatakan
tidak nafsu makan karena mual saat makan, klien mengatakan sudah 7
hari klien belum BAB, klien mengatakan semua aktivitas klien
dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan pembantu, klien mengatakan
hanya mengetahui sedikit tentang penyakitnya.
4.1.2 Perawatan mulai dari tanggal 18 April 2017 ternyata masalah yang
muncul pada klien Ny. S.D ditemukan enam diagnosa keperawatan
yang muncul meliputi: nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan hilang nafsu makan, hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, konstipasi
berhubungan dengan perubahan pola makan, gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri, defisiensi pengetahuan berhubungan
dengan kurang minat dalam belajar
4.1.3 Rencana asuhan keperawatan dirumuskan mengacu kepada
perencanaan teoritis dan berdasarkan kepada masalah keperawatan
yang muncul pada Ny. S.D dengan intervensi yang sesuai dengan
teori.

92
 93

4.1.4 Tahap implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana

keperawatan yang telah disusun implementasi dilakukan dari tanggal
18 April 2017.
4.1.5 Tahap evaluasi setelah dilakukan implementasi selama enam hari
perawatan, dari masalah keperawatan yang muncul pada Ny. S.D yang
dapat teratasi 4 dan 2 tidak teratasi dari 6 diagnosa keperawatan.

4.2 Saran
4.2.1 Bagi klien dan keluarga
Diharapkan meningkatkan jalinan hubungan kerjasama, rasa percaya
terhadap perawat dan tim kesehatan lainnya. Sehingga dapat
mempermudah proses asuhan keperawatan dan pengobatan dalam
mengatasi masalah yang dialami klien. Serta diharapkan pada klien
dapat kooperatif dan mematuhi program perawatan tanpa melakukan
intervensi sendiri dalam menangani penyakitya.
4.2.2 Bagi perawat
Hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif
dari pengkajian, mendiagnosa keperawatan, membuat intervensi,
melakukan implementasi hingga mengevaluasi dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan, perawat juga diharapkan dapat
meningkatkan peran kolaborasi.
4.2.3 Bagi rumah sakit
Diharapkan hasil asuhan keperawatan ini dapat berguna didalam
pemberian asuhan keperawatan pasien dengan Ca Mammae sesuai
standar, dan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
4.2.4 Bagi institusi pendidikan
Upaya menghasilkan perawat-perawat professional, mahasiswa harus
dibekali dengan ilmu dan keterampilan yang berkualitas dan dapat
dipertanggungjawabkan.
4.2.5 Bagi mahasiswa
 94

Mahasiswa hendaknya selalu meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang
profesional dan komprehensif mencakup biopsikospiritual.
 95

DAFTAR RUJUKAN

Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan. (2017). Rekapitulasi Jumlah

Penyakit Ca Mammae.

Haryono, R. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 1. Yogyakarta: Rapha

Publishing.

Hasdianah, H.R. & Suprapto, S. I. (2014). Patologi dan Patofisiologi Penyakit.

Yogyakarta: Medical Book

http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/38965/Chapter%20ll.pdf;j
sessionid=6036EEB5212C8F5FB3B019C4F3669913?sequence=4> (diakses
tanggal 25 Mei 2017)

http://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc /what is bc > (diakses pada

tanggal 25 Mei 2017)

https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/what-is-breast-cancer.html>
(diakses pada tanggal 22 Mei 2017)

Kemenkes RI. (2014), Infodatin. Pusat Data – Data Informasi Kementrian

Kesehatan RI: Situasi Dan Analisis Ca Mammae.

Mardiana, L. (2009). Mencegah dan Mengobati Kanker pada Wanita dengan

Tanaman Obat. Jakarta: Penebar Swadayam.

Medical Record RSUD Ulin Banjarmasin. (2017). Rekapitulasi Penyakit Ca

Mammae di ruang Tulip 1C (Bedah Umum)

Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit

Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nurarif, A. H. dan Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan

berdasarkan diagnosa medis & Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi Jilid 1.
Jogjakarta: Mediaction Jogjakarta.

Olfah, Y.dkk. (2013). Kanker Payudara dan Sadari. Yogyakarta: Nuha Medika

Purwoastuti, E. (2008). Kesehatan Masyarakat Kanker Payudara. Yogyakarta:

Kanisus

Putra, S.R. (2015). Buku Lengkap Kanker Payudara. Yogyakarta: Laksana

 96

Smeltzer S. C., Bare G. B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8
Volume 3. Jakarta: Buku Kedokteran
Lampiran 1
Skala Koma Glasgow (GCS)
Bayi Respon Anak/Dewasa
Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Terhadap perintah/suara 3 Terhadap perintah
Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon
Verbal
Bergumam/mengoceh 5 Terorientasi
Menangis lemah 4 Bingung
Menangis karena nyeri 3 Kata-kata yang tidak teratur
Merintih karena nyeri 2 Tidak dapat di mengerti
Tidak ada 1 Tidak ada
Respon Motorik
Spontan 6 Mematuhi perintah
Penarik karena sentuhan 5 Melokalisasi nyeri
Penarik karena nyeri 4 Penarikan karena nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Compos Apatis Somnolent Supor Koma
Mentis
(Sumber: Kusuma & Nurarif, 2012).
Lampiran 2

SKALA KEKUATAN OTOT

Skala Kenormalan Tanda-tanda
Kekuatan (%)
0 0  Paralisis total.

1 10  Tidak ada gerakan, teraba terlihat adanya

kontraksi otot.

2 25  Gerakan otot penuh, menentang gravitasi

dengan sokongan.

3 50  Gerakan normal menentang gravitasi

4 75  Gerakan normal penuh, menentang gravitasi

dengan sedikit penahanan.

5 100  Gerakan normal penuh, menentang gravitasi

dengan penahanan penuh

Sumber : Robert Priharjo, (2007: 159)

Lampiran 3

Skala Aktivitas
Nilai Kemampuan Aktivitas
0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak memerlukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
(Sumber: Hidayat, 2008)
Lampiran 4

Skala Nyeri

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 : Nyeri berat terkontrol (pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respons terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan teknik
relaksasi dan distraksi).
10 : Nyeri berat terkontrol (Pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).
(Sumber: Smeltzer & Bare, 2002)
Lampiran 5

Status Gizi Bedasarkan LILA

Interpretasi status gizi berdasarkan LILA:

a. Laki-laki : 29,3 cm
b. Perempuan : 28,5 cm
Obesitas: >120%
c. Overweight : 110-120%
d. Normal : 90-110%
e. Underweight : < 90%

Ny. S.D adalah 23,4 cm.

Hasil persentase LILA adalah 23,4/standar LILA perempuan x 100%
Jadi, 23,4/28,5x100% = 82 % (maka status gizi Ny. S.D Underweight)
(Sumber: (Sumber: Hidayat, 2008)
Lampiran 6

RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : Rosana Aprilia

2. Nama Panggilan : Ocha
3. Tempat, Tanggal Lahir : Murung Pudak, 21 April 1996
4. Alamat : Jl. Panca Bhakti, No. 18, Komplek
Pertamina, Kec. Murung Pudak, Kab.
Tabalong, Tanjung.
5. Nama Orang Tua
Ayah : Noor Ikhwan
Ibu : Ramsidah
6. Nama Saudara Kandung : Clarisa Aprina
7. RiwayatPendidikan
TK : TK Tunas Harapan Pertamina (1999-2002)
SD : SD Plus Murung Pudak (2002-2008)
SMP : SMP Plus Murung Pudak (2008-2011)
SMA : SMA Negeri 1 Tanjung (2011-2014)
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin (2014-
2017)
Lampiran - Lampiran