LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA

BAKAR DI RUANG MATAHARI
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing:
Inggriane Puspita Dewi, S.Kep., Ns., M.Kep

Oleh
Erika Ramadhani Putri
102018029

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa karena atas izin-Nya
lah penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini tepat pada waktunya.
Tak lupa pula Shalawat serta salam selalu terlimpah curahkan kepada junjungan kita
Nabi besar Muhammad SAW yang telah membawa umatnya keluar dari zaman kegelapan
menuju zaman terang menderang saat ini,semoga apa yang beliau perjuangkan dapat kita
tegakkan untuk pedoman kita umat manusia.

Syukur alhamdulillah penulis mampu menyelesaikan makalah yang berjudul “ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR DI RUANG MATAHARI ”
Semoga dapat bermanfaat bagi semua belah pihak yang telah membacanya dan ingin
menabah ilmu pengetahuan. Penulis sadar di dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari
kata sempurna dan begitu banyak kekurangan. Oleh kerena itu penulis mengharapkan kepada
para pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun demi
kesempurnaan makalah yang akan penulis buat pada berikutnya.

Bandung, Maret 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini disebabkan
karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar, khusus pada negara
dengan pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 90% angka kejadian luka
bakar menyebabkan kematian (mortalitas).bagaimana juga, kematian bukanlah satu-
satunya akibat dari luka bakar. Banyak penderita luka bakar yang akhirnya
mengalami kecacatan (morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan
penolakan masyarakat . (Gowri, et al., 2012)
Pada tahun 2004, World Health Organization (WHO) Global Burden Disease
diperkirakan 310.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia
kurang dari 20 tahun. Luka bakar karena api merupakan penyebab kematian ke 11
pada anak berusia 1-9 tahun. Anak-anak beresiko tinggi terhadap kematian akibat
luka bakar, dengan prevalensi 3,9 kematian per 100.000 populasi. Luka bakar dapat
menyebabkan kecacatan seumur hidup (WHO, 2008). Di Amerika Serikat, luka bakar
menyebabkan 5000 kematian per tahun dan mengakibatkan lebih dari 50.000 pasien
di rawat ianp (Kumar et al, 2007). Di Indonesia, prevalensi luka bakarsebesar 0,7%
(RISKESDAS, 2013).
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari Luka Bakar?
2. Apa saja Etiologi dari Luka Bakar?
3. Apa saja Klasifikasi Luka Bakar?
4. Apa saja Fase dari Luka Bakar?
5. Apa saja Manifestasi Klinis dari Luka Bakar?
6. Bagaimana Patofisiologi dan Pathway dari Luka Bakar?
7. Apa saja Komplikasi dari Luka Bakar?
8. Apa saja Pemeriksaan Diagnostik pada Luka Bakar?
9. Apa saja Penatalaksanaan pada Luka Bakar?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada Luka Bakar?
C. Tujuan Penulisan
1. untuk mengetahui apa pengertian dari Luka Bakar;
2. untuk mengetahui apa Etiologi dari Luka Bakar;
3. untuk mengetahui apa saja Klasifikasi Luka Bakar;
4. untuk mengetahui apa saja fase dari Luka Bakar;
5. untuk mengetahui apa saja Manifestasi Klinis dari Luka Bakar;
6. untuk mengetahui bagaimana Patofisiologi dan Pathway dari Luka Bakar;
7. untuk mengetahui apa saja Komplikasi dari Luka Bakar;
8. untuk mengetahui apa saja Pemeriksaan Diagnostik pada Luka Bakar;
9. untuk mengetahui apa saja Penatalaksanaan pada Luka Bakar;
10. untuk mengetahui bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan pada Luka Bakar.
 BAB II
PEMBAHASAN
1. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Musliha,
2010).
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal),
bahan kimia, elektrik dan radiasi (Suryadi, 2001).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,
air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga disebabkan oleh kontak dengan suhu
rendah (Masjoer, 2003).
2. Etiologi
Menurut Musliha 2010, luka bakar dapat disebabkan oleh ;
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
1) Gas
2) Cairan
3) Bahan padat (solid)
b. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
3. Klasifikasi
a. Dalamnya luka bakar
Kedalaman dan Bagian kulit Gejala Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Yang Luka Kesembuhan
Bakar Terkena

Derajat Satu Epidermis Kesemutan Memerah; Kesembuhan

Hiperestesia (super menjadi lengakp dalam
Tersengat matahari
sensitive) putih jika waktu satu
Terkena api dengan
Rasa nyeri mereda jika ditekan minggu
intensitas rendah
didinginkan minimal atau pengelupasan
tanpa edema kulit

Derajat Dua Epidermis Nyeri Melepuh, Kesembuhan

dan bagian Hiperestesia dasar luka luka dalam
Tersiram air mendidih
dermis Sensitif terhadap udara berbintik- waktu 2 – 3
Terbakar oleh nyala
dingin bintik hari minggu
api merah, pembentukan
epidermis parut dan
retak, depigmentasi
permukaan infeksi dapat
luka basah mengubahnya
edema menjadi derajat
tiga

Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering; luka Pembetukan

keseluruhan Nyeri bakar eskar
Terbakar nyala api
dermis dan Syok berwarna diperlukan
Terkenan cairan
kadang- Hematuri dan putih seperti pencangkokan
mendidih dalam
kadang kemungkinan hemolisi badan kulit pembentukan
waktu yang lama
jaringan Kemukinan terdapat luka atau parut dan
Tersengat arus listrik
subkutan masuk dan keluar (pada berwarna hilangnya
luka bakar listrik) gosong. kountur serta
Kulit retak fungsi kulit.
dengan Hilangnya jari
bagian kulit atau tangan
yang tampak atau
edema ekstermitas
dapat terjadi

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
c. Berat ringan nya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
 2) Kedalaman luka bakar
3) Anatomi lokasi luka bakar
4) Umur klien
5) Riwayat pengobatan yang lalu
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan
4. Fase Luka Bakar
a. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam
fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase
akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut
dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema instabilitas
sirkulasi.
b. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan :
1) Proses inflamasi dan infeksi
2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme
c. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Wong dan Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah:
a. Grade I
 Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut.
b. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam),
terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya
penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah mengkilap, sangat nyeri,
sembuh dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
c. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan
(seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam
keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).
6. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari suatusumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasielektromagnetik. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atauionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ
visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama
dengan burning agent. Nekrosisdan keganasan organ dapat terjadi.Kedalaman luka bakar
bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar danlamanya kontak dengan agen tersebut.
Pajanan selama 15 menit dengan air panasdengan suhu sebesar mengakibatkan cidera full
thickness yang serupa.Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ
yangterjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fasehiperdinamik
serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dankemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskulerke dalam ruangan
interstisial.Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volumedarah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskanketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh
darah perifer menurunkan curah jantung.Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar
terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam.Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan
menghilangdan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah
akanmeningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang
melingkar.Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas
distalmenyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.Volume darah yang beredar akan menurun
secara drastis pada saat terjadi syokluka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter
per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon
kadar natriumserum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi
segerasetelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksisel
massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dantidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan seldarah merah
mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan sertawaktu
protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.Kasus luka bakar dapat dijumpai
hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsioksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat
sebagai akibat hipermetabolisme danrespon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volumedarah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera
akan menghasilkanhemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak
memadai,hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis
akuttubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktorinflamasi yang
abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,gangguan fungsi neutrofil,
limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar berisiko tinggi untuk mengalami
sepsis. Hilangnya kulit menyebabkanketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam
pertama pasca luka bakarmenyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya
menyebabkanhipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin.2013).
7. Komplikasi Luka Bakar
Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari ketidakmampuan
tubuh saat proses penyembuhan luka (Notoatmodjo, 2010)
a. Infeksi luka bakar
Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Sistem
integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama dalam melawan infeksi.
 Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan tubuh lebih rentan terhadap patogen
di udara seperti bakteri dan jamur. Infeksi juga dapat terjadi akibat penggunaan
tabung dan kateter. Kateter urin dapat menyebabkan infeksi traktus urinarius,
sedangkan tabung pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi seperti
pneumonia.
b. Terganggunya suplai darah atau sirkulasi
Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan
kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu, trauma luka bakar
berat lebih rentan mengalami sumbatan darah (blood clot) pada ekstremitas. Hal
ini akibat lamanya waktu tirah baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu
mengganggu sirkulasi darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi darah di
vena yang kemudian akan membentuk sumbatan darah.
c. Komplikasi jangka panjang
Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis. Pada luka
bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks terjadi secara berat dan menetap
seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar terjadi di area sendi. Hal ini terjadi
ketika kulit yang mengalami penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama.
Akibarnya, pasien memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien
dengan trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma atau
post traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas merupakan gejala
yang sering ditemukan pada penderita.
8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboraturium meliputi Hb, Hmt, Gula Darah, Natrium dan elektrolit,
ureum kreatinin, Protein, Urin Lengkap, AGD (PO2 dan PCO2).
Pemeriksaan Radiologi, Foto Thorax, EKG, CVP untuk mengetahui tekanan vena
sentral.
9. Penatalaksanaan
a. Pertolongan Pertama
1) Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan
menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan
oksigen pada api yang menyala.
2) Singkirkan baju, perhiasan dan benda – benda lain yang membuat efek
torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem.
3) Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang – kurangnya 15 menit.
Akan tetapi, cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas
 karena bahaya akan terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan
langsung pada luka bakar apapun.
4) Evaluasi Awal
Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penangana pada luka akibat
trauma yang lain, yaitu ABC (Airway, Breathing, Circulation) yang diikuti
dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey
sekunder. Saat menilai Airway, perhatikan apakah terdapat luka bakar
inhalasi. Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang
gosong, luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara,
perubahan status mental. Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan
intubasi endotracheal, kemudian beri oksigen melalui mask face atau
endotracheal tube. Meskipun perdarahan dan trauma intrakavitas merupakan
prioritas utama dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan untuk meningkatkan
jumlah cairan pengganti. Anamnesis secara singkat dan ceoat harus dilakukan
pertama kali untuk menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma.
b. Resusitasi Cairan
Perawatan awal pasien luka bakar adalah pemberian cairan intravena yang
adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada terutama pada
bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar.
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan
perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah
pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimun edema adalah 24
jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dan pemberian cairan pertama kali adalah
pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar,
dan sel – sel tubuh. Pemberian cairan paling sering adalah dengan RL untuk 48
jam setelah terkena luka bakar. Output urine yang adekuat adalah 0.5 – 1.5 ml/
kgBB/ jam.
c. Penggantian Darah
Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah
merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Karena plasma
perdominan hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi
relative polisitemia terjadi pertama kali. Oleh sebab itu pemberian sel darah merah
selama 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang
banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian
darah biasanya dianjurkan.
d. Perawatan Luka Bakar
 Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan, selanjutnya
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran
drai luka.
1) Luka bakar dejarat I, cukup dengan pemberian salep antibiotic untuk
mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu diberi NSAID
(ibuprofen, paracetamol) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.
2) Luka bakar derajat II (superfisial), pertama luka diolesi dengan salep
antibiotic, kemudian dibalut dengan perban elastic. Pilihan lain luka dapat
ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami
(xenograft/ pig skin) atau allograft (hemograft, cadaver skin) atau bahan
sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra).
3) Luka bakar derajat II (dalam) dan luka bakar derajat III, perlu dilakukan eksisi
awal, dan cangkok kulit.
e. Antibiotik
Pemberian antibiotic ini dapat secara topical atau sistemik. Pemberian secara
topical dapat berbentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh, silver
sulfadiazine, mefenide acetate, silver nitrate, povidone – iodine, bacitracin,
neomicyn, polimyxin B, nystatin, mupirocin, mebo.
f. Early Exicision and Grafting (E&G)
Dengan metode ini eschar diangkat secara operatif dan kemudian luka ditutup
dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi penyembuhan, graft
akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3 – 7 hari setelah terjadi luka,
pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20 % dari luka bakar kemudian
dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus
melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki risiko yang lebih
besar yaitu dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan massive akibat eksisi.
Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini,
mencegah terjadinya infeksi pada luka.
10. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60
tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh
rentan terkena infeksi.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Sumber kecelakaan
 b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e) Keadaan fisik disekitar luka bakar Peristiwa yang terjadi saat luka sampai
masuk ke RS.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah
kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan
terhadap infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan
pernafasan)
Pemeriksaan Fisik dan psikososial
a) Aktifitas / istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit ; gangguan masa otot, perubahan tonus
b) Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar)
c) Integritas ego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik iri,
marah
d) Eliminas
Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis,
penurunan bising usus
e) Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah
f) Neurosensori :
Gejala : area batas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
g) Nyeri / keamanan :
 Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri;
respon terhadap luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri
h) Pernafasan :
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama.
Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
i) Pemeriksaan diagnostik :
a) LED mengkaji hemokonsentrasi.
b) GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
c) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
d) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
e) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
f) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
g) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d agens cedera kimiawi (luka bakar)
2) Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3) Risiko infeksi b/d terpajang pada wabah
4) Intoleransi aktifitas b/d adanya lesi
c. Intervensi Keperawatan
Menurut Nursing Outcomes Classification (NOC), perencanaan keperawatan pada
pasien dengan luka bakar sebagai berikut :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil : klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan skala
2-3, klien terlihat rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman,
tanda-tanda vital dalam batas normal : suhu 36-37oC, nadi 60-100x/m, RR 16-
20x/m, TD 120/80 mmHg.
 Intervensi : pengkajian komprehensif (lokasi, durasi, kualitas, karakteristik,
berat nyeri dan faktor pencetus) untuk mengurangi nyeri, pilih dan
implementasikan tindakan yang beragam (farmakologi dan nonfarmakologi)
untuk penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan, ajarkan teknik non
farmakologis untuk pengurangan nyeri, kolaborasi untuk memberikan obat
sesuai dengan kebutuhan pasien.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kimiawi kulit (luka
bakar)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami kerusakan
kulit dengan kriteria hasil : integritas kulit yang baik bisa dipertahankan, tidak
ada luka / lesi pada kulit, perfusi jaringan baik, mempertahankan kelembapan
kulit dan perawatan alami.
Intervensi : jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering untuk membantu
proses penyembuhan pada luka, mobilisasi pasien setiap 2 jam untuk
menurunkan resiko infeksi, monitor akan adanya kemerahan untuk membantu
mencegah terjadinya infeksi atau lesi.
3) Risiko infeksi berhubungan dengan terpajang pada wabah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, pasien dapat
mendeskripsikan proses penularan penyakit. Faktor yang mempengaruhi
penularan dan penatalaksanaannya, menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit normal, menunjukkan perilaku
hidup sehat.
Intervensi : bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain untuk mencegah
penularan infeksi dari pasien ke pasien, pertahankan teknik isolasi untuk
menjaga kesterilan, batasi pengunjung bila perlu untuk mencegah terjadinya
infeksi dari luar, instruksikan pasien dan keluarga untuk mencesebelnyerisn
setelah beraktifitas untuk mencegah masuknya kuman infeksi melalui saluran
pencernaan, monitor tanda dan gejala infeksi untuk mengetahui apabila terjadi
infeksi dalam tubuh, inspeksi kulit membrane mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase untuk membuat tindakan keperawatan lanjut .
4) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami intoleransi
aktifitas dengan kriteria hasil : berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanann darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktifitas
sehari-hari secara mandiri.
Intervensi : observasi adanya pembaratasan klien dalam melakukan aktifitas
untuk menentukan aktifitas lanjutan yang dapat dilakukan klien, kaji adanya
faktor-faktor yang menyebabkan kelelahan untuk melakukan tindakan
keperawatan selanjutnya, monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
agar pasien memiliki energy yang cukup, monitor adanya kelemahan fisik
untuk menentukan tindakan selanjutnya.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
LUKA BAKAR DI RUANG MATAHARI
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. T
Tanggal Lahir : 05 Desember 1956
Jenis Kelamin : P
Alamat : Kp. Gongoli Katapang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
Nomor RM : 0001684959
Diagnosa Medis : Luka Bakar
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2020
Tanggal Masuk RS : 08 Mei 2020

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. F
Jenis Kelamin : P
Pendidikan : Tidak terkaji
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Kp. Gongoli Katapang

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakar.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1 bulan yang lalu pada bulan April 2018 klien mengatakan tersiram air panas,
awalnya klien bangun tidur dan merasa pusing lalu klien mengambil air panas
untuk mandi, menurut klien saat mengambil air panas klien masih merasa
pusing sampai akhirnya klien terjatuh dan tersiram air panas pada area kaki kiri.
Setelah kejadian klien mengatakan tidak langsung dibawa ke RS, klien
 melakukan perawatan dirumah dengan diberikan bioplasenton oleh keluarga, 3
hari setelah dilakukan pengobatan dengan bioplasenton menurut klien, luka
menjadi merah seperti infeksi sehingga klien langsung dibawa ke RS. Santosa
oleh keluarga. Di RS. Santosa klien diberikan infuse, dan dilakukan perawatan
luka, Pada hari selasa tanggal 1 Mei 2018 klien dilakukan operasi pada daerah
luka dan klien dirawat di RS. Santosa selam 7 hari.
Kemudian pada tanggal 08 Mei 2018 klien dirujuk ke RSHS untuk dilakukan
tindakan skin graft. Pada saat dibawa ke RSHS klien dibawa ke poli dan dari
poli klien di bawa ke IGD, di IGD klien dilakukan perawatan luka dan setelah
dari IGD klien dibawa ke ruangan Kana.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 Mei 2018 klien mengeluh nyeri pada
area luka bakar, nyeri dengan skala 4 (0-10), menurut klien nyeri dirasakan
ketika miring ke kanan dan saat diganti balutan luka, nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri dirasa seperti di cubit, dan nyeri berkurang ketika klien di
posisikan secara terlentang. Tampak kemerahan pada sekitar area luka, terdapat
rembesan pada balutan luka, luka tampak basah, tercium bau pada area luka,
klien tampak berhati-hati saat melakukan pergerakkan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di RS. Santosa karena hipertensi. Klien
mengatakan jika obat hipertensinya habis klien pergi ke puskesmas.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti hipertensi, asma, diabetes melitus dan stroke.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
Klien tampak tenang, saat ditanyakan tentang penyakitnya klien mampu
menerima dengan keadaannya sekarang. Hasil wawancara klien selalu
menanyakan kapan klien di operasi.
b. Data Sosial
Klien tampak kooperatif pada saat ditanya oleh petugas kesehatan. Klien
mampu bersosialisasi dengan petugas kesehatan lain seperti ahli gizi, perawat,
dokter, anggota keluarga dan pasien lainnya
c. Data Spiritual
1) Praktik ibadah saat di rumah
Pada saat dirumah klien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu dan
sering pergi ke masjid untuk mengikuti pengajian
 2) Praktik ibadah saat di rumah sakit
Klien beragam islam, selama sakit klien tidak melakukan sholat 5 waktu
karena klien merasa kotor dengan adanya luka di kaki klien
d. Hubungan Kesehatan dan Spiritual
Saat sakit klien selalu memiliki keinginan untuk sembuh dari sakitnya, klien
percaya musibah yang menimpanya saat ini adalah takdir Allah SWT terhadap
klien
e. Konsep Ketuhanan
Klien percaya bahwa apa yang sudah Allah berikan adalah bentuk kasih sayang-
Nya terhadap klien
f. Makna Hidup
Klien mengatakan klien bisa menghargai hidup yang klien jalani sekarang
g. Support System dan Dukungan
Klien selalu mendapat dukungan baik dari anak-anaknya
h. Sumber Harapan dan Kekuatan
Kekuatan terbesarnya adalah keluarga
i. Dukungan Komunitas
Klien selalu mendapat dukungan dari teman satu pengajiannya.

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
• Jenis • Sayur, tempe tahu • Sayur, nasi tim, tempe,
tahu, daging
• Frekuensi • 3x/hari • 3x/hari
• Porsi • 1 porsi habis • 1 porsi habis
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan
Minum
• Jenis • Air putih, Susu • Air putih
• Frekuensi • 5-6 gelas/hari • 1 botol/hari
• Jumlah (cc) • 1000 cc • 600 cc
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan
2 Eliminasi
BAB
 • Frekuensi • 1x/hari • 1-2x/hari
• Warna • Kuning • Kuning kecoklatan
• Konsistensi • Lembek • Lembek
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan
BAK
• Frekuensi • 6x/hari • 4x/hari
• Warna • Kuning jernih • Kuning jernih
• Jumlah (cc) • Tidak terkaji • 800cc/hari
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan.
Klien menggunakan
diapers.
3 Istirahat dan tidur
• Waktu tidur
o Malam, pukul • 22:00- 6:00 • 24:00-06:00
o Siang, pukul • 13:00-14:00 • 13:00-14:00
• Lamanya • 9 jam • 7 jam
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan

4 Kebiasaan diri
• Mandi • 2x/hari • 1x/hari
• Perawatan kuku • 1 minggu sekali • Tidak dilakukan
• Perawatan gigi • 2x/hari • Tidak dilakukan
• Perawatan rambut • 1 minggu 2x • 1x
• Ketergantungan • Tidak • Ketergantungan
ketergantungan

5 Aktivitas Membuat kue Bedrest

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : Compos Mentis - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg
HR = 90 kali/menit
RR = 20 kali/menit
 S = 36,9OC
Status Antopometri : BB = 85 kg
TB = 160 cm
= 33.2(BB IMT Obesitas 2)

b. Sistem Pernapasan
Saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, kebersihan
hidung klien bersih, tidak terdapat penggunaan otot nafas tambahan, RR : 20x/
menit, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada gargling, bentuk dada sismetris,
pengembangan dada simetris, fremitus taktilseimbang kanan dan kiri. Saat di
palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada, irama nafas reguler, saat diperkusi
terdengar suara resonan di area intercosta, ICS terdengar bunyi vesikuler
disekitar area paru, terdengar bronkovesikuler ruang intercosta pertama dan
kedua serta area interskapula, ICS I pekak karena ada tulang dan otot, ICS 2 –
ICS 4 resonan, ICS – 5 kanan dullness, ICS 6 kiri timpani, saat di auskultasi
terdengar vesikuler dan bersih, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva an-anemis, CRT <3 detik, akral teraba hangat, tidak ada
peningkatan pada JVP, bunyi jantung S1-S2 normal terdengar lub dub, TD 140/
80 mmHg, nadi : 90x/ menit
d. Sistem Pencernaan
Lidah klien bersih, tidak terdapat sariawan, tidak ada caries, mulut klien
lembab, abdomen cembung, bising usus 5x/ menit, klien tidak terpasang NGT,
tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, klien tidak merasa kembung dan
mual, lidah klien berwarna putih, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil,
tidak terdapat hepatomegali
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada tremor.
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, klien tidak menggunakan kateter, tidak
terdapat pembengkakan pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen
g. Sistem Persarafan
• N1 (Olfaktorius): Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih.
• N2 (Optikus): Klien dapat melihat tulisan atau objek dari jarak 30 cm tanpa
menggunakan kacamata.
 • N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Klien berespon terhadap
cahaya dengan penlight pada pupilnya, bola mata klien dapat digerakkan ke
segala arah dengan normal, respon pupil miosis (mengecilnya pupil) ketika
diberikan rangsangan cahaya sedangkan respon pupil midriasis ketika
diberikan cahaya.
• N5 (Trigeminus): Mata klien diberikan rangsangan oleh kapas yang
diusapkan pada kelopak mata.
• N7 (Fasialis): Klien mampu berbicara dan menjawab pertanyaan dari
perawat.
• N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+) namun harus dengan suara dan
intonasi yang jelas dan agak keras agar dapat mendengar dengan baik.
• N9 dan N10 (Glosofaringeus): reflek menelan baik.
• N11 (Asesorius): Klien dapat menoleh ke kanan dan kiri dengan normal.
• N12 (Vagus): lidah klien dapat digerakan ke segala arah.
h. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : Klien terpasang infuse RL ditangan kiri, ROM mampu fleksi,
extensi, aduksi, dan rotasi, kekuatan otot 5/5, refleks trisep dan bisep +/+, teraba
nadi radialis dan brachiallis
Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah kanan : tidak ada edema , tidak terdapat luka pada kaki
kanan, kekuatan otot 5, refleks patella (+), refleks achilles (+), dan tidak
terdapat nyeri tekan.
Ekstremitas bawah kiri : tidak terdapat edema, terdapat balutan luka, kekuatan
otot 3, refleks patella (-), refleks achilles (-), terdapat luka didaerah telapak kaki
klien.
i. Sistem Integumen
Terdapat luka bakar pada bagian kaki grade 3 di bagian kaki kiri dari area paha
hingga ujung kaki, luka bakar dengan 18 %, turgor kulit elastis, akral teraba
hangat, S : 36,9, kulit diskitar luka tampak kemerahan.
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada area genital

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Rontgen
Tanggal : 24 April 2018
Kesan:
 • Lesi radiopak tipis pada vertebra kiri setinggi os sacrallis 1. D.D urolith
fekalith.
• Tak tampak ileus obstruksi maupun paralistik.
• Skoliosis dan spondylosis lumbalis.

b. Pemeriksaan Laborator

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 14 mei 2018

Hematologi
- Hemoglobin 7,6 13,5 ~ 17,5 g/dL

- Hematokrit 23,4 40 ~ 52 %

- Eritrosit 2,60 4,5 ~ 6,5 juta/uL

- Lekosit 11,48 4400 ~ 11300 /mm3

- Trombosit 301 150000 ~ 450000 /mm3

Index Eritorsit

- MCV 90.0 80 ~ 100 fL

- MCH 29,2 26 ~ 34 pg

- MCHC 32,5 32 ~ 36 %

Hitung Jenis Lekosit

- Basofil 0 ~1 %

- Eosinofil 1 ~6 %

- Batang 3 ~5 %

- Segmen 40 ~ 70 %

- Limfosit 30 ~ 45 %

- Monosit 2 ~ 10 %

Kimia Klinik
- Ureum 15 ~ 50 mg/dL

Kreatinin 0,7 ~ 1,2 mg/dL

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
- Natrium (Na) 135 ~ 145 mEq/L
M - Kalium (K) 3,6 ~ 5,5 mEq/L
a
g - Kalsium (Ca 4,7 ~ 5,2 mg/dL
n
e Bebas) 1,70 ~ 2,55 mg/dL
s
i
Magnesium

(Mg) 7,34 ~ 7,44

Analisa Gas Darah 35 ~ 45 mmHg

- pH 69 ~ 116 mmHg

- PCO2 22 ~ 26 mEq/L

- PO2 22 ~ 29 mmol/L

- HCO3 (-2) ~ (+3) mEq/L

- TCO2 95 ~ 98 %

Base Excess

- Saturasi O2 5,0 g/ dl

1,90 g/ dl

Protein total 3,1 g/ dl

- Albumin 0, 61

c. Program Terapi
Tanggal 20 Mei 2015
 Jenis obat Rute pemberian Kegunaan
Obat antibiotik untuk menangani
berbagai jenis infeksi seperti
infrksi pada saluran nafas,
infeksi saluran pencernaan dan
Ciprofloxacin 2 x 400 mg/ IV infeksi pada kulit.
Untuk mengurangi jumlah asam
Ranitidin 2 x 50 mg/ IV lambung
Untuk membantu tubuh untuk
mengontrol semua organ tubuh
agar tetap stanil dan memiliki
daya tahan tubuh yang baik,
Vitamin C 4 x 250 mg/ IV memperbaiki jaringan sel kulit.
Zinc 2 x 20 gr/ P.O Untuk penyembuhan luka
Untuk rasa sakit ringan hingga
sedang bisa seperti sakit kepala,
nyeri gigi, sendi dan untuk
Paracetamol 3 x 500 gr/ P.O demam

B. ANALISA DATA
No. Data Fokus (Data Senjang) Etiologi Masalah
1. DS : Thermal burn(cairan Nyeri Akut
• Klien mengeluh nyeri panas)
pada area luka bakar.
• Klien mengatakan
skala nyeri 4 (0-10) Paparan terhadsp kulit
• Klien mengatakan
nyeri dirasakan ketika
miring ke kanan dan Pengalihan energi
saat diganti balutan
luka. sumber panas
• Klien mengatakan
nyeri dirasa hilang
timbul. Trauma kulit
• Klien mengatakan
nyeri dirasa seperti di
cubit dan nyeri Combustio
berkurang ketika klien
di posisikan secara
terlentang. Fase sub akut
 DO :
• HR 90x/menit
• TD 140/80 mmHg
• Terdapat luka dan
tampak kemerahan
pada sekitar area luka.
• Klien tampak berhati-
hati saat melakukan
pergerakan.
2. DS:
• Klien mengeluh nyeri
pada area luka bakar.
DO:
• Terdapat luka bakar di
kaki derajat II
Kerusakan dermis
Paparan ujung saraf pada
jaringan yang rusak
Merangsang mediator
kimia (histamin,
prostaglandin)
Rangsangan nosiseptor
Saraf afferen berimpuls
pada kornu dorsalis
Ke medula spinalis
Mengirim rangsangan ke
hipotalamus
Korteks serebri
mempersepsikan nyeri
Nyeri akut
Thermal burn (cairan Resiko Infeksi
panas)
Terbuka daerah kulit
Kerusakan pembuluh
 • Luas luka bakar 18% darah
dan tampak
kemerahan pada Perpindahan cairan
sekitar area luka. intravaskuler ke
• Terdapat rembesan intrastisial
pada balutan luka.
• Luka tampak basah. Depresi pada aktivitas

• Tercium bau pada limfosit

area luka.
• Klien tampak berhati Produksi imunoglobulin

hati saat melakukan menurun

pergerakan.
• Hb turun 7,6 (13,5 - Supresi aktivitas

17,5) complemen

• Leukosit 11.48 (4400

Mudah terpapar
- 11300)
mikroorganisme luar

Gangguan neutrofil
makrofagh

Resiko infeksi

3. DS: Thermal burn(cairan Gangguan

• Klien mengeluh nyeri panas) Mobilitas Fisik
pada area luka bakar
(eksremitas bawah Paparan terhadsp kulit
kiri)
DO: Pengalihan energi
• Kekuatan otot sumber panas
eksremitas kiri
menurun (3) Trauma kulit
• Gerakan terbatas
Combustio
• Hasil rontgen
Skoliosis dan Fase sub akut
spondylosis lumbalis
Kerusakan dermis

Paparan ujung saraf pada

jaringan yang rusak

Merangsang mediator
kimia (histamin,
prostaglandin)

Rangsangan nosiseptor

Saraf afferen berimpuls

pada kornu dorsalis

Ke medula spinalis

Mengirim rangsangan ke
hipotalamus

Korteks serebri
mempersepsikan nyeri

Suplai oksigen ke
jaringan menurun

Peningkatan asam laktat

Respirasi anaerob

Kesulitan dalam aktivitas

 Neuropati motorik

Kelemahan

Immobilitas

Gangguan Mobilitas
Fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Kimiawi (Luka Bakar).
2) Resiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan Integritas Kulit.
3) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Perubahan Metabolisme.
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. T Ruangan : zale
No. Medrek : 0001684959 Diagnosa Medis : Stro

Diagnosa
Rasional
No. Keperawat Tujuan Intervensi
(Didasarkan Pada Referensi at
an
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubunga keperawatan selama 2x24
n dengan jam diharapkan nyeri akut Observasi
Agen pada pasien dapat teratasi, 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, 1) Untuk mengidentifikasi
Pencedera dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, menyeluruh mengenai
Kimiawi a. Keluhan nyeri intensitas nyeri. ,karakteristik,durasi freku
berkurang. 2) Identifikasi skala nyeri. status keseluruhan mengena
b. Skala nyeri menurun. 3) Identifikask respon nyeri non mendapat tindakan K
c. Kemerahan pada luka verbal. selanjutnya
berkurang. 2) Untuk mengetahui tingkat
Terapeutik dari nyeri klien yan
4) Berikan teknik nonfarmakologi membutuhkan penanganan
untuk mengurangi rasa nyeri 3) Dengan mengetahui resp
seperti pemberian aromaterapi. nonverbal perawat bo
5) Kontrol lingkungan yang mendiagnosis dengan data y
memperberat rasa nyeri. secara objektif.
4) Aromaterapi merupakan su
Edukasi yang menggunakan minyak
6) Jelaskan strategi meredakan meningkatkan kesehatan fis
nyeri. memengaruhi kesehatan
7) Anjurkan memonitor nyeri seseorang. Minyak atsiri
secara mandiri. minyak alami yang dia
8) Ajarkan pasien doa menahan tanaman aromatik. Dalam a
rasa nyeri. minyak atsiri masuk ke da
 melalui tiga jalan utama,
Kolaborasi ingesti, olfaksi, dan inhal
9) Kolaborasi pemberian analgetik. absorbsi melalui
kulit. Dibanding kedua ca
inhalasi merupakan cara y
banyak digunakan, meskip
topikal juga tidak kurang pen
Sesuai dengan teori gate co
dikemukakan oleh Melzack
bahwa impuls nyeri diha
sebuah pertahanan ditutup
dapat menurunkan intensitas
dirasakan. Hal ini menyata
aromaterapi akan m
keluarnya hormon enfekalin
dan endorphin. Enfekalin
dapat menimbulkan
presinaptik dan hambat
sinaptik pada serabut-serabu
C dan tipe delta A dima
bersinaps di komu dorsal
tersebut mencapai inhiba
penghambatan saluran
Penghambatan nyeri ters
dengan memblok resep
sehingga nyeri tidak dikirim
selebri dan selanjutnya
menurunkan persespsi nyeri
5) Lingkungan yang nyaman
dapat membantu pasien m
rasa nyeri.
 6) Strategi tarik napas da
mengurangi rasa nyeri.
7) Dengan menganjurkan klien
nyeri secara mandiri klien j
mengurangi nyeri yang diras
8) Doa bisa meenjadi salah sa
nonfarmakologis yang
membuat pasien merasa t
mengurangi rasa nyeri yang
9) Analgetik dapat meng
penanganan nyeri.

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)

Infeksi keperawatan selama 3x24
berhubunga jam diharapkan resiko Observasi
n dengan infeksi dapat teratasi 1) Monitor tanda dan gejala infeksi. 1) Untuk memantau jika terjad
Kerusakan dengan kriteria hasil : gejala infeksi sehingga dapa
Integritas 1. Tidak terdapat Terapeutik penanganan.
Kulit rembesan pada balutan 2) Batasi jumlah pengunjung 2) Untuk mengurangi penula
luka. 3) Cuci tangan sebelum dan infeksi dari jumlah pengun
2. Leukosit dalam sesudah kontak dengan pasien banyak.
rentang normal (4000 - dam lingkungan pasien. 3) Untuk menghindari risik
11300/mm3) sebelum dan sesudah kontak
3. Luka tidak basah. Edukasi 4) Agar keluarga mengetahui
4. Tidak tercium bau 4) Jelaskan tanda dan gejala infeksi. gejala infeksi sehingga dapa
pada area luka. 5) Ajarkan cara mencuci tangan penanganan.
dengan benar. 5) Dengan mengajarkan kelua
6) Ajarkan cara memeriksa konsisi mencuci tangan bisa m
luka. peningkatan resiko terpapa
7) Anjurkan meningkatkan asupan luar.
 nutrisi dan cairan. 6) Dengan memberitahu ter
operasi dapat membant
mengetahui kondisi luka
tidaknya resiko peningkatan
secara lokal ataupin sistemik
7) Nutrisi dan cairan sangat
guna mencegah terjadinya in
Perawatan Luka Bakar (I.14565) berkelanjutan yang diakiba
faktor endogen pasien
Observasi
1) Identifikasi penyebab luka Perawatan Luka Bakar
bakar.
2) Identifikasi durasi terkena
luka bakar dan riwayat 1) Dengan mengidentifikasi
penanganan luka sebelumnya. bisa lebih tepat mendia
3) Monitor kondisi luka. tindakan penanganan lanj
2) Dengan mengidentifikasi
Terapeutik menentukan status k
4) Gunakan teknik aseptik terkait luka bakar yang d
selama merawat luka. penanganan yang paling te
5) Lakukan terapi relaksasi 3) Dengan memonitor
untuk mengurangi nyeri mengamati secara
seperti terapi slow deep keseluruhan
breathing. 4) Teknik aseptik diguna
6) Berikan suplemen vitamin mempertahankan kestre
dan mineral. resiko terjadinya
mikroorganisme
Edukasi 5) Slow deep breathing
7) Jelaskan tanda dan gejala tindakan yang didas
infeksi mengatur pernafasan sec
dan lambat, yang juga
 Kolaborasi intervensi mandiri k
8) Kolaborasi pemberian dimana perawat mengaj
antibiotik klien bagaimana cara
nafas dalam, nafas la
bagaimana menghembus
secara perlahan. Sela
menurunkan intensitas n
dapat meningkatkan ven
dan oksigenasi darah (S
Bere, 2002).
6) Pemberian suplemen da
sangat dibutuhkan bagi p
guna mempercepat dal
penyembuhan luka
7) Dengan memberikan ant
meminimalisir resiko
infeksi
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Mobilitas keperawatan selama 3x24
Fisik jam diharapkan gangguan Observasi
berhubunga mobilitas fisik dapat 1) Identifikasi adanya nyeri atau 1) Untuk mengetahui secara k
n dengan teratasi dengan kriteria keluhan fisik lainnya. status nyeri dan keluhan
Ketidakade hasil : 2) Identifikasi toleransi fisik menganggu immobilitas .
kuatan 1. Tidak terdapat nyeri melakukan pergerakan. 2) Dengan mentoleransi aktifita
Perubahan 2. Kekuatan otot dalam 3) Monitor kondisi umum membuat klien lebih man
Metabolis rentang normal (5) selama melakukan mobilisasi. pembelajaran lanjutan
me pergerakan yang telah diinter
Terapeutik 3) Untuk mencegah terjadinya
4) Fasilitasi aktivitas mobilisasi tidak diinhinkan mengenai re
dengan alat bantu. selama melakukan mobilisasi
5) Fasilitasi melakukan tidaknya nyeri yang berlebiha
 pergerakan. 4) Agar pasien bisa lebih termot
6) Libatkan keluarga untuk latihan mobilisasi secara bert
membantu pasien dalam 5) Agar pasien bosa mer
meningkatkan pergerakan. termotivasi dalam peningkata
pergerakan guna memperce
Edukasi penyembuhan
7) Jelaskan tujuan dan prosedur 6) Dengan melibatkan keluar
mobilisasi. aktiviatas latihan bisa mem
8) Anjurkan melakukan lebih cepat dalam mobilisasi
mobilisasi dini. 7) Dengan menjelaskan tu
9) Ajarkan mobilisasi sederhana prosedur mobilisasi klien
yang harus dilakukan seperti apaham mengenai tinda
miring kanan. diberikan
8) Dengan mengajarkan mobili
dini bisa meningkatkan p
klien dalam tahap tahap
mengoptimalkan pergerakan
9) Dengan mengajarkan
sederhanaa klien akan leb
dalam latihan latihan mobi
cukup berat dan klien a
bersedia dalam perawata
keseluruhan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. T Ruangan : Matahari
No. Medrek : 0001684959 Diagnosa : Luka Bakar
Medis

Hari/Tang Wakt Implementasi dan Catatan

DX Evaluasi
gal u Perkembangan
31 Maret • Mengidentifikasi lokasi, Diagnosa Keperawatan 1
2021 karakteristik, durasi, S : Pasien mengeluh nyeri pada area lu
1,2,3 07.00 frekuensi, kualitas, intensitas O :
dan skala nyeri. • Klien terlihat masih kesakitan
R : klien mengeluh nyeri pada • N : 90x/menit
area luka bakar, skala 4 (0-10) • TD : 140/80 mmHg
nyeri dirasakan ketika miring A : Masalah belum teratasi
ke kanan dan saat diganti P : Lanjutkan intervensi
balutan luka hilang timbul
nyeri dirasa seperti di cubit
dan nyeri berkurang ketika Diagnosa Keperawatan 2
klien di posisikan secara S : -
terlentang. HR 90x/menit, TD O :
140/80 mmHg Terdapat luka - luka tampak kemerahan
dan tampak kemerahan pada - tercium bau di area luka
sekitar area luka tampak - luka tampak basah
berhati-hati saat melakukan A : masalah belum teratasi
pergerakan. P : lanjutkan intervensi
• Memonitor tanda dan gejala
infeksi. Diagnosa Keperawatan 3
I R : tidak terdapat tanda gejala S :
infeksi seperti tumor, rubor, O :
kalor, dolor, fungsio laesa. - klien terlihat hati hati saat melakukan
• Memonitor keadaan luka pergerakan.
Hari/Tang Wakt Implementasi dan Catatan
DX Evaluasi
gal u Perkembangan
II / III R : tampak kemerahan pada - kekuatan otot 3
area luka, luka tampak basah A : masalah belum teratasi
dan tercium bau pada area P : lanjurkan intervensi
luka.
I • Mengidentifikasi ada nya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
R : klien mengatakan nyeri
pada area luka bakar.
• Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
R : klien memahami tujuan
dan prosedur mobilisasi.
• Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri seperti
09.00 pemberian aromaterapi.
R : klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang setelah
dilakukan pemberian
aromaterapi.
• Memberikan Edukasi tentang
strategi meredakan nyeri,
menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri, tuntun
pasien membacakan do’a
menghilangkan rasa nyeri :
ُ‫مِن ش َِر َما أَ ِجد‬ ِ َ ‫أَعُوذُ ِب‬
ْ ‫اّلل َوقُد َْرتِ ِه‬
‫َوأ ُ َحاذ ُِر‬
Hari/Tang Wakt Implementasi dan Catatan
DX Evaluasi
gal u Perkembangan
“Audzubillahi wa qudratihi min
syarrima ajidu wa uhadiru”
(Aku berlindung kepada Allah
dan kekuasaan-Nya dari
kejelekan sesuatu yang aku
jumpai dan yang aku takuti)
R : pasien mengikuti apa yang
diajarkan perawat dan pasien
mengatakan sedikit tenang
setelah membaca doa.
• Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka
R : pasien memahami
bagaimana cara memeriksa
kondisi luka.

11.30
 Jurnal Terkait

1. Arif, Mz. 2017. Pengaruh Madu Terhadap Luka Bakar. Universitas Lampung. Volume
7(5). Lampung.
Pembahasan :
Slow deep breathing merupakan tindakan yang didasari untuk mengatur pernafasan
secara dalam dan lambat, yang juga merupakan intervensi mandiri keperawatan dimana
perawat mengajarkan pada klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat,
dan bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan. Selain dapat menurunkan
intensitas nyeri, juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah (Smeltzer
& Bere, 2002).
Sedangkan menurut (Koensoemardiyah, 2009), Aromaterapi merupakan suatu metode
yang menggunakan minyak atsiri untuk meningkatkan kesehatan fisik dan juga
memengaruhi kesehatan emosi seseorang. Minyak atsiri merupakan minyak alami yang
dialami dari tanaman aromatik. Dalam aromaterapi, minyak atsiri masuk ke dalam badan
melalui tiga jalan utama, antara lain ingesti, olfaksi, dan inhalasi, selain absorbsi melalui
kulit. Dibanding kedua cara lainnya, inhalasi merupakan cara yang paling banyak
digunakan, meskipun aplikasi topikal juga tidak kurang pentingnya.
Sesuai dengan teori gate control yang dikemukakan oleh Melzack dan Wall bahwa
impuls nyeri dihambat saat sebuah pertahanan ditutup, sehingga dapat menurunkan
intensitas nyeri yang dirasakan. Hal ini menyatakan bahwa aromaterapi akan merangsang
keluarnya hormon enfekalin, serotonin dan endorphin. Enfekalin di anggap dapat
menimbulkan hambatan presinaptik dan hambatan pasca sinaptik pada serabut-serabut
nyeri tipe C dan tipe delta A dimana mereka bersinaps di komu dorsalis. Pproses tersebut
mencapai inhibasi dengan penghambatan saluran kalsium. Penghambatan nyeri tersebut
yaitu dengan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidak dikirim ke korteks selebri dan
selanjutnya akan menurunkan persespsi nyeri.
2. Arif, Mz. 2017. Pengaruh Madu Terhadap Luka Bakar. Universitas Lampung. Volume
7(5). Lampung.
Pembahasan :
Luka bakar adalah suatu kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Salah satu tatalaksana luka
bakaradalah pemberian madu topikal.
Madu merupakan cairan manis yang diproses oleh lebah yang berasal dari sari pati atau
tepung sari bunga, yang dijadikan lebah sebagai bahan baku yang disebut nektar, yang
didapat pada sel tumbuhan. Madu dapat membantu mempercepat penyembuhan luka
bakar dikarenakan efek antibiotika dan antiviralnya yang menekan pertumbuhan kuman
pada luka. Kandungan madu Asam amino, karbohidrat, protein, dan beberapa jenis
mineral dan vitamin yang terdapat dalam madu seperti magnesium, kalium, potasium,
sodium, klorin, sulfur, besi dan fosfat. Madu juga mengandung vitamin, seperti vitamin E
dan vitamin C serta vitamin B1, B2 dan B6 membantu nutrisi dalam proses penyembuhan
luka bakar. Madu jugamampu untuk menghambat pertumbuhan bakteri sehingga
mempercepat penyembuhan.
Selain itu, madu juga bersifat higroskopik dan tidak ada mikroba yang dapat hidup
didalamnya. Hal ini didukung oleh osmolaritas madu yang tinggi serta keasaman yang
dimiliki madu. Madu juga telah memiliki standarisasi secara nasional, mudah didapat dan
dapat bertahan dalam penyimpanan untuk waktu yang lebih lama.
 Daftar Pustaka

Arif, Mz. 2017. Pengaruh Madu Terhadap Luka Bakar. Universitas Lampung. Volume
7(5). Lampung.

Arif, Mz. 2017. Pengaruh Madu Terhadap Luka Bakar. Universitas Lampung. Volume
7(5). Lampung.

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

Nurarif, H, A & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 2. Medication Publishing. Jogjakarta