1

MR dr.Dre
Sabtu 28 OKTOBER 2017
JAGA MALAM
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Nuriye
Umur : 50 tahun
Alamat : Jember
Tanggal MRS : Rabu, 28 Oktober 2017
Jam datang : 09.20 WIB
 Subjektif :
KU : Pasien mengalami penurunan kesadaran post Kecelakaan Lalu Linta ( KLL)
Pukul 07.00

Objektif
Primary Survey
A: paten, Masker O2 10 lpm
B: Pinky, RR: 20x/mnt,Pergerakan dada simetris (+), tidak ada ketertinggalan gerak,
pernapasan abdominal (+)
C : HR 62x/menit, reguler, kuat angkat, TD= 142/69 mmHg, CRT <2dtk, term: 36,7C
D : GCS 3-3-4
E:-
Initial Assesment:
COB-ICH burst lobe frontal

Initial Planning:
Inf. PZ 20 tpm
Inj. Ceftriakson 3x1gr
Inj. Asam traneksamat 3x500
Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Ondansentron 3x4mg
Inf. Manitol 2x100cc
CTSCAN 28/10/2017
TF 28/10/2017
Secondary Survey
MOI : pasien ditabrak oleh sepeda motor saat pasien menyebrang,
langsung tidak sadar ditempat.
RPS: Pasien mengalami penurunan kesadaran(+) mual (-) muntah (+)

A : tidak ada riwayat alergi

M : antrain, as.traneksamat, ranitidin, ondansentron,
ceftriaxon
P :-
L :-
E : pasien post kll SPM
Status Generalis
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Thorax = Cor: I: IC tidak tampak
P: IC teraba di ICS V PSL sinistra
P: sonor
A: S1 S2 Tunggal, e/g/m =-/-/-

Pulmo :
I : pergerakan dinding thorak (-),
retraksi -/-
P: fr raba n/n
P: sonor/sonor
A: Ves +/+, Rh -/- Wh -/-
Abdomen = pernapasan abdominalis (+), flat, BU
(+) normal, timpani
Status Neurologis
GCS 3-3-4
N II-III : bulat, isokor, 3/3 mm
rcl +/+ Sensorik
Motorik Dalam batas normal
Superior 444/111
Inferior 555/111 Otonom
BAK (+) via DC
BAB (-)
Assesment
COB ( ICH burst frontal lobe)
Planning
Inf. PZ 20 tpm
Inj. Ceftriakson 3x1gr
Inj. Asam traneksamat 3x500
Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x1a
Inj. Ondansentron 2x4mg
Manitol 6x100cc
tatalaksana
Craniotomy evakuasi ICH dan dekompresi oleh NS pada 28/10/2017
IC
AB profilaksis ceftriaxon 2 gr
Posisi Supine
Desinfeksi povidon Iodin, persempit dengan doek steril, pasang op site
Buat Flap Scalp di daerah Q mark (Bifrontal)
Burhole, Craniektomi, Angkat tulang
Ditemukan dura tegang kehitaman
Dilakukan jahit duramater, rawat perdarahan
Insisi duramater ditemukan SDH tipis, burst frontal lobe D/S
Dilakukan evakuasi ICH, spooling, rawat perdarahan
Pasang drain, fiksasi
Jahit lapis demi lapis