LONG CASE BEDAH UROLOGI PERIODE 20 26 Januari 2013

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin RM MRS Status Kamar : Ny. Saharia Dg. Puji : 52 tahun : Perempuan : 549948 : 18 Januari 2013 : Jamkesda : L2 Ortopedi Kamar 9 Bed 2

Diperiksa tanggal : 22 Januari 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri pada pinggang

Anamnesis terpimpin : Dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit pada pinggang kanan, dan sejak 2 bulan terakhir pasien juga merasakan nyeri pada pinggang kiri. Nyeri pada kedua pinggang dirasakan memberat dalam 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke seluruh permukaan perut, dan dirasakan terus menerus. Nyeri tidak

dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien juga mengeluh kencing berpasir sejak dirawat di rumah sakit Labuang Baji. Mengedan sebelum buang air kecil tidak ada. Riwayat kencing berwarna putih seperti kapur ada. Riwayat kencing berwarna kemerahan tidak ada, riwayat rasa sakit saat berkemih tidak ada. Demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien mengonsumsi air PAM. Riwayat menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, dan asam urat tidak diketahui. Riwayat penyakit infeksi tidak ada. Riwayat pasien dirawat di RS. Labuang Baji selama 1 bulan dan diobati dengan obat penurun panas dan anti nyeri, dan dilakukan

pemasangan DJ Stent kanan dan kiri pada tanggal 2 Januari 2013 di RS. Ibnu Sina.

III.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT STATUS GENERALIS : : dibuat tanggal 22 Januari 2013 sakit sedang / gizi cukup / composmentis (Berat Badan : 50 kg, Tinggi Badan : 150 cm, Indeks Massa Tubuh : 22,2 kg/m2) STATUS VITALIS Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 80 x/menit : 20 x/menit, tipe pernapasan thoracoabdominal : 36,50C per axilla

STATUS REGIONAL

Kepala - Rambut - Mata - Hidung - Bibir : Hitam, lurus, sukar dicabut : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak didapatkan epistaksis, tidak ada deformitas : Tidak tampak sianosis

Leher - Inspeksi - Palpasi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor di regio coli anterior dan posterior : Tidak teraba massa tumor. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: Bentuk dada simetris kiri-kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, tipe pernapasan thoracoabdominal. : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus simetris kiri dan kanan, massa tumor tidak teraba : Sonor kiri sama dengan kanan, nyeri ketok tidak ada

- Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan : ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak teraba : Pekak, batas atas jantung ICS II kiri, batas bawah jantung ICS V kiri, batas kanan jantung linea parasternalis kanan, batas kiri jantung linea medioklavikularis kiri. - Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur tidak ada.

Abdomen - Inspeksi : tampak datar, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya, hematom tidak ada. - Auskultasi : peristaltik ada kesan normal - Palpasi : tidak teraba massa tumor, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ada pada regio lumbalis kiri dan kanan. - Perkusi : Timpani

Ekstremitas Ekstremitas superior kiri dan kanan : - Inspeksi - Palpasi - ROM : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada krepitasi : Gerakan aktif dan pasif pada ekstremitas superior dalam batas normal

- NVD

: Arteri radialis kiri dan kanan, sensibilitas dalam batas normal, capillary refill time kurang dari 2 detik.

Ekstremitas inferior kiri dan kanan : - Inspeksi - Palpasi - ROM : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada krepitasi : Gerakan aktif dan pasif pada ekstremitas inferior dalam batas normal - NVD : Arteri dorsalis pedis kiri dan kanan, sensibilitas dalam batas normal, capillary refill time kurang dari 2 detik.

STATUS UROLOGIS Regio Costovertebra Dextra - Inspeksi - Palpasi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak tampak, gibbus tidak tampak, hematom tidak ada : Nyeri tekan ada, teraba ballottement dengan batas atas sulit dinilai, batas bawah sekitar 5 cm dari crista iliaca, batas medial sekitar 5 cm dari linea madialis, massa tumor tidak teraba - Perkusi : Nyeri ketok ada.

Regio Costovertebra Sinistra - Inspeksi - Palpasi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak tampak, gibbus tidak tampak, hematom tidak ada : Nyeri tekan ada, teraba ballotement dengan batas atas sulit dinilai, batas bawah sekitar 3 cm dari crista iliaca, batas medial sekitar 4 cm dari linea madialis, massa tumor tidak teraba - Perkusi - Inspeksi : Nyeri ketok ada.

Regio Suprapubik : tampak datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak edema, tidak tampak massa tumor.

- Palpasi

: nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor.

RESUME Perempuan 52 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada pinggang yang dirasakan sejak 1 tahun dan sejak 2 bulan terakhir pasien juga merasakan nyeri pada pinggang kiri. Nyeri pada kedua pinggang dirasakan memberat dalam 1 bulan terakhir. Nyeri bersifat renal pain, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, referred pain ada. Febris tidak ada, nausea ada, vomiting tidak ada. Pasien juga mengeluh kencing berpasir sejak dirawat di RS. Labuang Baji. Riwayat kencing berwarna putih seperti kapur ada. Riwayat hematuria tidak ada. Pasien mengonsumsi air PAM. Ada riwayat kencing bewarna putih seperti kapur selama 1 bulan terakhir. Riwayat menderita penyakit hipertensi, Diabetes Mellitus, dan asam urat tidak diketahui. Riwayat penyakit infeksi tidak ada. Riwayat pasien dirawat di RS. Labuang Baji selama 1 bulan dan diberi obat analgetik dan anti piretik, dan dilakukan pemasangan DJ Stent kanan dan kiri pada tanggal 2 Januari 2013 di RS. Ibnu Sina. Status vitalis dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisis, didapatkan nyeri tekan pada regio lumbalis dextra et sinistra dan pada regio costovertebra dextra didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok serta teraba ballotement dengan batas atas sulit dinilai, batas bawah sekitar 5 cm dari crista iliaca, batas medial sekitar 5 cm dari linea madialis, dan pada regio costovertebra sinistra didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok serta teraba ballotement dengan batas atas sulit dinilai, batas bawah sekitar 3 cm dari crista iliaca, batas medial sekitar 4 cm dari linea madialis.

IV. DISKUSI Dari anamnesis, keluhan yang dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan nyeri kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan peningkatan tekanan intraluminalnya meningkat, sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberi sensasi nyeri. Nyeri non

kolik terjadi akibat peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Kolik renal tidak selalu bertambah dan berkurang atau dating dalam bentuk gelombang kolik intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin bersifat relative konstan. Pasien dengan batu pada ginjal memiliki nyeri yang berkaitan dengan obstruksinya. Gejala pada kolik renal yang akut bergantung pada lokasi atau tempat obstruksinya. Terdapat beberapa penyebab nyeri pada pinggang, yaitu : batu ginjal, hidronefrosis akibat stenosis UPJ atau batu ginjal, dan peradangan pada ginjal yang dapat primer maupun sekunder karena adanya batu ginjal. Dari gambaran klinis yang ditemukan, nyeri akibat peradangan ginjal yang akut dapat disingkirkan karena tidak didapatkan tanda-tanda radang seperti demam pada penderita ini. Nyeri tekan atau nyeri ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Batu pada pelvis ginjal seperti batu Staghorn ini dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau nyeri ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai pada gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis atau pada batu Staghorn dapat menyebabkan hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik. Pada pemeriksaan laboratorium di perlukan untuk mencari kelainan pada saluran kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih,

menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin, pH urin menjadi alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat diidentifikasi organisme atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh batu struvit. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai dengan infeksi saluran kemih. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin, ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana fase lanjut dari batu staghorn ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi IVP. Perlu juga diperiksa

kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu (antar lain kadar : kalsium, oksalat, fosfat, asam urat dalam darah maupun urin). Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran radioopak pada foto polos abdomen (BNO) pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi dari calix minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga ke buli-buli terganggu. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, fungsi ginjal yang menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang >3, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu ginjal yang ditunjukkan sebagai echoic shadow, dan hidronefrosis. Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih cecepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyakit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika menimbulkan obstruksi dan infeksi. Batu staghorn pada ginjal akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat pelvis renalis bahkan sampai ke kaliks sehingga penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera dilakukan. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) merupakan alat pemecah batu yang dapat memecahkan batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kecil. Simple pyelolithotomy merupakan tindakan operasi terbuka yang biasanya dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. Metode operasi ini dilakukan pada batu staghorn yang belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang terletak pada pelvis ektra renal. Indikasi lain dari Simple pyelolithotomy adalah jika ESWL tidak tersedia. Extended pyelolithotomy atau pyelocalicolithotomy (Gil Vernet metode) adalah tekhnik yang dapat digunakan untuk mengangkat batu ginjal yang kompleks pada pelvis renalis dan yang telah meluas pada kaliks. Dengan

menggunakan metode ini pendekatan melalui insisi parenkim ginjal dapat dihindari sehingga resiko yang menyebabkan memburuknya fungsi ginjal postoperasi dapat dikurangi. Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan tindakan yang dilakukan adalah ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy). Semakin dini ditemukan dan diterapi dengan tepat maka prognosisnya baik, jika tidak diterapi maka dapat menimbulkan hidronefrosis yang lebih berat dan pada akhirnya terjadi kerusakan ginjal.

V.

DIAGNOSIS KERJA Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosis yang paling

mendekati pada pasien ini adalah suspek nefrolithiasis bilateral.

VI.

PEMERIKSAAN ANJURAN Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis, antara lain: 1. USG Abdomen 2. BNO 3. IVP 4. CT-Scan Abdomen Untuk toleransi tindakan, kami menganjurkan pemeriksaan penunjang berupa : 1. Darah rutin 2. Gula darah 3. Kimia darah 4. Faktor pembekuan 5. Pemeriksaan laboratorium : fungsi hati, elektrolit (Na, K, Cl) 6. Urine rutin, kultur dan tes sensitivitas 7. Foto thorax PA 8. EKG

VII.

PENATALAKSANAAN Dengan pemeriksaan penunjang tersebut dapat mendukung diagnosis batu

staghorn bilateral, maka tindakan yang akan dilakukan pada pasien ini adalah ESWL.

VIII. PROGNOSIS Dari diskusi, penyakit yang diderita pada pasien ini adalah batu staghorn bilateral, maka prognosis pada pasien ini dubia.