CPC DOKTER MUDA DIGESTIF

KARSINOMA REKTUM

ANGGOTA
Yanuar Satria Sarosa Dyah Anetta Afri R Lucas Wisnuaji Pinkan D.Wohon Ratna Yuliarviana Agustin KD Jimmy Wahyudi 010115634 010115748 010115750 010115751 010115753 010115754 010015337

1. Identitas Penderita:
Nama Umur Alamat Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal Pemx : Ny.J : 50 tahun : Ponorogo : Ibu Rumah Tangga : 19 September 2006 : 3 Oktober 2006

Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pada dubur Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada dubur sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah bila pasien sesudah BAB. Pasien mengeluh nyerinya terus menerus, tidak menjalar ke pinggang bagian bawah. Lima bulan ini ketika BAB pasien selalu mengejan, tinja yang keluar seperti pita, tipis, warna kuning, lunak, tidak ada lendir, dan kadang-kadang disertai garis darah merah segar. Sehabis BAB tidak ada darah yang menetes dan pasien merasa tidak puas. Saat mengejan ada benjolan dianus, terasa saat cebok, benjolan disekitar anus dirasakan menetap, tidak bisa keluar masuk. Makin lama benjolan membesar. BAB 3-4 kali perhari padahal sebelumnya BAB teratur setiap hari. Sebelum BAB, perut sering terasa kembung dan mules. Mual dan muntah tidak ada.Demam tidak ada. Nafsu makan menurun, dan berat badan pasien turun kira-kira 5 kg dalam waktu 5 bulan. Pasien kemudian memeriksakan diri ke dokter di Ponorogo kemudian dilakukan Proctoskopi tanggal 6 Juli 2006. Hasilnya dikatakan kanker dubur dan pasien dirujuk ke RSDS. BAK pasien mengatakan setiap hari bisa kencing,tidak ada anyanganyangen, warna kuning. Pasien sudah menopause sejak 2 tahun yang lalu, tidak ada keluhan keputihan dan perdarahan dari vagina.

Riwayat penyakit dahulu : DM disangkal Hipertensi disangkal Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien dan tumor yang lain disangkal Riwayat kebiasaan : Pasien tidak mengkonsumsi jamu-jamuan Pasien biasanya mengkonsumsi sayur-sayuran, tidak suka makan daging, jerohan

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis KU: cukup Vital Sign : Tensi : 130/80 mmHg Temp : 36,8 C Nadi : 100x/menit RR : 20x/menit Kepala/Leher : Anemia/Ikterus/Cyanosis/Dispneu:-/-/-/PKGB :Thorak : Cor: S1S2 tunggal Murmur/Gallop/Ekstra Sistole:-/-/Pulmo: Ves/ves Rhonki-/Wheezing -/Abdomen: Inspeksi : flat, distended-, DC/DS-/Auskults : BU + Normal Palpasi : Sopel, Nyeri tekan -, Hepar/lien ttb, massaPerkusi : Meterismus-, pekak hepar + Extrimitas : Acral : Hangat Kering Merah -/Edema -/Neurologis : GCS : 456 PBI diameter 3mm/3mm, RC+/+,Lat-/-

Status Lokalis Regio Anal Inspeksi : Tampak massa pada jam 12 sampai 6 dengan warna lebih merah muda dengan jaringan sekitarnya, tepi rata, ulkusPalpasi : Massa ukuran 0.5x0.5x0.5 cm, konsistensi padat keras, nyeri tekan+ Pembesaran Kelenjar Getah Bening inguinal D/S -/Rectal Toucher Tonus Spinter ani positif, Massa 4 cm dari anal verge, berdungkul-dungkul, padat keras, fixed, circular pada jam 12-6, 1 jari sempit masih bisa masuk, nyeri +, ampula recti tidak kolaps HS; darah+, feces+ lendir

Assesment
Suspect Karsinoma Rectum

Planning
Diagnosa :

Pemeriksaan laboratorium : DL,Benzidine test,RFT, LFT, CEA. Pemeriksaan penunjang : Proktoskopi dan biopsi,USG abdomen, colon in loop, thorak foto

Terapi : Asam mefenamat 3x 500mg Lavement Vitamin K Diet TKTP tinggi serat Pro Milles procedures Monitoring : Vital sign Tanda akut abdomen

Hasil pemeriksaan penunjang

Radiologis

USG abdomen tanggal 17 Juli 2006 :

Liver, GB, lien, pancreas, ren tidak tampak kelainan Tidak tampak proses metastasis

Colon in Loop tanggal 3 Agustus 2006 :

Tidak tampak ada kelainan

Thorak foto

Tidak tampak proses metastasis

CT scan abdomen (tanpa kontras): tanggal 8 September 2006

Tidak tampak ada massa intra maupun extra luminar dicavum pelvis. Endoskopi Protoskopi tanggal 12 September 2006: Massa+ jam 12-6, rapuh, bleeding + Biopsi Tanggal 5 juni 2006(di Madiun) : Poorly diff. adeno carcinoma Tanggal 12 September 2006 : Invasive adenocarcinoma, well differentiated.

Laboratorium (tanggal 20 September 2006) Hb : 13.1 g/dl BUN : 10.3 mg/dl Leuko : 5850 /UL Bili total : 0.44 mg/dl (<1.0) Plt : 217000 /UL Bili terikat : 0.13 mg/dl (0.5) LED : 30 mm/jam SGOT : 29 FH : Normal SGPT : 13 Albumin : 4.2 Kalium : 5.1 meq Natrium : 138 meq CEA : 2.6 mg/m