BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S A
Umur : 66 tahun
Alamat : Jl Maccini
Pekerjaan : IRT
No. RM : 114 xxx
Tanggal Masuk : 22 oktober 2020

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : pasien masuk keluhan dengan pembesaran perut
Anamnesis terpimpin : pasien masuk ke rumah sakit Sitti Khadijah 1 dengan pengantar
dari dokter bedah. Dengan keluhan pembesaran perut yang ukuran seperti bola basket yang
dialami sejak setahun terakhir. Pasien awalnya mengeluhkan nyeri perut bagian bawah hingga
pasien tidak mampu berdiri, nyeri bersifat hilng timbul. Benjolan awal muncul seukuran telur
ayam dan 3 bulan kemudian ukurannya 2 kali dari ukuran benjolan pertama kali hingga
membesar sebesar bola basket hinggga saat ini. Pasien mengeluh penurunan nafsu makan (+)
sehingga berat badan menurun ada (+) secara drastis, keluhan mual muntah disangkal, pusing
disangkal, lemas ada. Riwayat pengeluaran darah jalan lahir disangkal. Riwayat BAB dan BAK
yang tidak lancar. Riwayat menikah satu kali pada usia 40 tahun tidak punya anak. Riwayat haid
15 tahun yang lalu lancar dan teratur.

P0 A0

Haid Terakhir : 15 tahun yang lalu

Riw. Menarche : 14 tahun
Riw. Manopouse : 48 tahun
Riw. Siklus menstruasi : 28 hari
Riw. Medikasi : Amlodipin 10 mg
Riw. Kontrasepsi :-
Riw. Trauma :-
Riw. Penyakit sebelumnya : -
Riw. Keluarga :-

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : kompos mentis GCS 15/gizi kurang/ sakit berat
TD : 160/90 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 37,1oC

Kepala : Normocephale
Mata : Konjutiva: Anemis: -/-
Skelera : Ikterik : -/-

Thorax :
Inspeksi : dada mengembang simetris kanan kiri
Palpasi : vocal fremitus kiri kanan sama & massa tidak ada
Perkusi : lapangan dada sonor

Batas jantung : DBN

Auskultasi : BP : Bronkhovesikuler
Rhonkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : nampak 1 benjolan di perut dengan ukuran seperti bola basket
Palpasi : Massa Teraba kistik ukuran 20x10 cm, Nyeri Tekan : (-)
Perkusi : Seluruh lapang abdomen pekak.
Auskultasi : Peristaltik usus menurun (+)
Ekstremitas : atas : edema -/- akral hangat +/+
Bawah : edema -/- Akral hangat +/+

Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar

Uterus : sulit dinilai
MT/NT : massa teraba kistik ukuran 20x10cm/ Nyeri Tekan-/-
Fluxus : tidak ada

Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual Vaginal Toucher

V/V : Tak/tak
Portio : lunak
Uterus : Antefleksi
Adnexa : Nyeri tekan (+)
Cavum Douglas : bombans (-)

Rectal Toucher Sphingter: tidak dilakukan

Mukosa :-
Uterus :-
Adnexa :-
Cavum Douglas : Handschoen :-

Pemeriksaan Penunjang :
USG whole abdomen : Tampak massa hipoechoid ukuran sulit dinilai.
Marker Tumor : Ca125: 69 U/ml (Meningkat)
Swab Test : Non Reaktif
Darah rutin :

No hasil normal
.

1 WBC 6,4 (103/Ul) 4.0-10.0

2 HGB 14.4 (g/dL) 12-14

3 PLT 230 (103/dL) 150-450

4 NLR 2,35

5 ALC 1.7

Diagnosis : Neoplasma Ovarium Kista Dextra

Differential Diagnosis :
Mioma Uteri

Prognosis : Bonam

Tatalaksana :
Pembedahan : Histerektomi total + Salpingooforektomi Bilateral
Farmakologi : post op : Cefadroxyl 2x1 tab
SF 1X1 tab
Meloxicam Supp
III. RESUME
Anamnesa :
Keluhan utama : pasien masuk keluhan dengan pembesaran perut
Anamnesis terpimpin : Pasien masuk ke rumah sakit Sitti Khadijah 1 dengan pengantar
dari dokter bedah. Dengan keluhan pembesaran perut yang ukuran seperti bola basket yang
dialami sejak setahun terakhir. Pasien awalnya mengeluhkan nyeri perut bagian bawah hingga
pasien tidak mampu berdiri, nyeri bersifat hilng timbul. Benjolan awal muncul seukuran telur
ayam dan 3 bulan kemudian ukurannya 2 kali dari ukuran benjolan pertama kali hingga
membesar sebesar bola basket hinggga saat ini. Pasien mengeluh penurunan nafsu makan (+)
sehingga berat badan menurun ada (+) secara drastis, keluhan mual muntah disangkal, pusing
disangkal, lemas ada. Riwayat pengeluaran darah jalan lahir disangkal. Riwayat BAB dan BAK
yang tidak lancar. Riwayat menikah satu kali pada usia 40 tahun tidak punya anak. Riwayat haid
15 tahun yang lalu lancar dan teratur.

P0 A0, Haid Terakhir : 15 tahun yang lalu, Riw. Menarche : 14 tahun,Riw.

Manopouse : 48 tahun, Riw. Siklus menstruasi : 28 hari , Riw. Medikasi :
Amlodipin 10 mg, Riw. Kontrasepsi : -, Riw. Trauma : -, Riw. Penyakit
sebelumnya : -, Riw. Keluarga: -

Pemeriksaan Fisis :

Keadaan Umum : kompos mentis GCS 15/gizi kurang/ sakit berat

TD : 160/90 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 37,1oC
Abdomen :
Inspeksi : nampak 1 benjolan di perut dengan ukuran seperti bola basket
Palpasi : Massa Teraba kistik ukuran 20x10 cm, Nyeri Tekan : (-)
Perkusi : Seluruh lapang abdomen pekak.
Auskultasi : Peristaltik usus menurun (+)
Pemeriksaan Penunjang :
USG whole abdomen : Tampak massa hipoechoid ukuran sulit dinilai.
Marker Tumor : Ca125: 69 U/ml (Meningkat)

Dokumentasi Post OP: